基于公共服务的互联网医疗监管研究_李昕.pdf

第 卷第期 年月辽宁师范大学学报（社会科学版）（）：收稿日期：基金项目：国家社会科学基金一般项目“政府职能转变的组织法保障研究”（）作者简介：李昕（），女，山西太原人，首都师范大学教授，博士，主要从事行政法与行政诉讼法学研究。基于公共服务的互联网医疗监管研究李昕（首都师范大学 政法学院，北京 ）摘要：发展互联网医疗的目的在于提升医疗公共服务的公平与质量，但是基于流量的互联网营销变现模式不断冲击着医疗秩序。厘定互联网医疗行为边界、确立监管政策需要围绕公共服务的基本特征，结合医疗的社会属性与行业特点，确定相关主体的权利义务。引导信息技术回应医疗服务的现实需要，是规制互联网医疗秩序的目的。在社会共识的基础上，明晰医疗平台主体责任，优化行业自律机制，完善标准治理模式，是互联网医疗秩序建构的核心。关键词：互联网医疗；基本公共服务；规制中图分类号：，文献标识码：文章编号：（）互联网医疗领域是当前亟须监管的领域。对于肩负民生保障责任的医疗领域而言，是否背离医疗的价值定位是评判互联网医疗行为正当性、合法性的重要标准。透过林林总总的现象，探寻互联网给医疗行业带来的机遇与挑战，进而分析互联网商业化现象对医疗行业的直接或间接冲击，是确立监管原则、建构秩序的前提。一、问题的提出传递性、实时性、交互性、共享性、开放性是互联网的特点，上述特点使互联网医疗呈现便捷可及、信息通融的特征。医疗属于公共事业，互联网医疗的优势应当体现为助力医疗公共服务公平与质量的提升。但是，在泛商业化的互联网经济时代，基于流量的营销变现模式又无时无刻不在冲击着医疗秩序，不断挑战监管的边界与尺度。确定监管策略需要透过纷繁复杂的乱象认知事物的本质，叩问互联网商业化模式与健康权保障、医疗伦理、行业特点是否存在冲突，是否可以融通以及在何种层面融通。（一）当前的乱象我国互联网医疗经历了政策激励与商业化冲击两个发展阶段。在这两个发展阶段中，如何回应社会诉求，将民生关怀、医疗伦理融入相关制度，明确互联网医疗的定位，始终是这一行业的焦点问题。年是我国的“互联网”元年，借助互联网的传递性、实时性、交互性、共享性、开放性，打破地域空间的限制，促进资源流动，弥补线下医疗资源区域分配的不平衡，实现医疗公共服务的良性循环以缓解医疗资源分配不均与人民日益增长的健康需求之间的矛盾，是政府积极引导、支持互联网医疗发展的初衷。与此同时，互联网公司和传统医药企业以平台化的形式加入互联网医疗行业，通过在线挂号、轻问诊、开设处方药等方式进行营利，预示着互联网商业化模式正式进入医疗领域。年以来，疫情的蔓延进一步催生了强烈的现实需求，互联网医疗行业的市场规模突破了 亿元。对于建立在专业信任基础之上承担着公共服务职能的医疗行业而言，互联网商业逻辑直接导致诸 辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷多异化现象的出现，这些异化现象可以归纳为以下两大类。其一，诊疗平台与药企电商的利益嵌合。现实中，部分诊疗平台通过问诊吸引流量，以药品销售为变现手段，这种嵌合使得为避免不合理用药所实施的医药分离制度被互联网医疗模式所打破。其二，专业身份与流量经济的结合。例如，以医生形象打造个人，通过互联网直播等形式收获、储存私域流量后进行商业变现，甚至以医疗手术直播的方式吸引流量，突破伦理底线，侵犯患者的合法权益。据统计，年第一季度“抖音”平台上个人医生类 账号就有 个，活跃账号 个，共发布视频万余条。追求利润最大化是所有商业模式的首要目的。在互联网催生的流量经济时代，通过算法分析用户偏好，进行定向推荐，获取注意力，进而以便捷点击、广告营销的方式实现商业变现，是互联网商业模式的特点。这种模式将公众注意力资源转化为盈利资本，因而信息流量成为商业竞逐的对象。当医疗与互联网商业模式融合时，利润的来源就成为评判该模式是否可以良性运行的重要因素。在“互联网医疗”这个特殊领域，平台企业的利润主要来源于问诊费、处方药返点费、医疗机构的导流费、检查费、手术费等费用分成以及广告费。随着互联网医疗产业的发展，以在线问诊、健康咨询为服务入口，积累用户，深度挖掘医疗服务的潜力，并向产业链上下游延伸布局，成为近年来互联网医疗产业发展的趋势。在繁荣供给市场的同时，当流量、注意力成为一种资源后，不可避免地 产生 了 背离 互 联 网 医 疗 初 衷 的现象。（二）对当前乱象的思考与追问发展“互联网”的目的在于发挥互联网在生产要素配置中的优化和集成作用，将互联网技术深度融合于经济社会各领域，提升实体经济和公共服务的创新发展能力。无疑，传统行业与互联网相融合必然产生新的业态，但是新的业态是否均为良性？医疗行为、医生职业与引导付费、直播带货是否存在冲突？界定互联网医疗的正当边界需要考量哪些因素？如何保障患者的隐私与敏感信息不被泄露？在健康与便捷、自由与伦理、安全与创新之间应当做出怎样的选择？这些都是不可回避的现实问题。建构良性的互联网医疗秩序的前提是剖析互联网商业模式中哪些行为与医疗的基本属性可以兼容，哪些行为是不可以兼容的，这种分析与评判需要建立在对三个基础性问题的认识上：其一，如何确定互联网医疗的目的，透过互联网时代的种种乱象，分析判断各种互联网医疗行为与医疗目的是否相抵触；其二，互联网医疗行业具有哪些特殊性，流量经济、互联网商业化模式与医疗的本质会产生何种冲撞；其三，如何解析互联网医疗中的法律关系，进而明确不同主体的权利、义务和责任。二、对互联网医疗分析、评判的基础与前提流量经济与医疗行业是否可以兼容？如何划定互联网医疗行为的边界？如何限制以流量为核心的商业化模式在医疗领域的漫溢？这些问题不仅涉及互联网医疗的功能定位，也涉及当前的行业治理。回答上述问题需要明确国家发展互联网医疗的目的、互联网医疗行业的特殊性及其法律关系的多层次性。（一）目的的确定性互联网医疗的本质是医疗。作为民生保障事业，医疗属于公共服务的范畴，实现医疗服务的可及性是政府的法定职责。根据国际通行标准，可及性体现为可得性、可接近性、可适合性、可承受性、可接受性，这五点分别从供需关系、区位成本、资源匹配度、支付能力、患者满意度五个方面确立了衡量医疗服务是否可及的基本指标。借助信息技术保障医疗公共服务的可及性是我国发展互联网医疗的目的。医疗资源分布不均、供给不足是当前医疗公共服务面临的一大困境。年国务院办公厅发布 关于促进“互联网医疗健康”发展的意见，明确发展“互联网”旨在提升医疗公共服务的均等化、普惠化和便捷化。随后，为规范互联网医疗行为，国家卫生与健康委员会先后出台了 互联网诊疗管理办法（试行）互联网医院管理办法（试行）远程医疗服务管理规范（试行）等文件。具体而言，互联网医疗功能主要体现在以下四个方面：其一，满足公众日常用药与轻问诊需求，同时通过线上诊疗区分出重症患者，引导其就近选择合适的医院线下就诊；其二，通过线上预约挂号、线上缴费等综合措施改善就诊秩序，节省供需双方成本，辅助线下医疗提升效能；其三，利用互联网的联通特性突破空间限制，实现跨区域联合会诊，破解医疗资源区域发展不平衡李昕：基于公共服务的互联网医疗监管研究 带来的困境；其四，通过“线上诊疗家庭医生”的方式，实现对慢性病的日常监测以及全流程管理。可见，互联网医疗的目的在于通过信息技术弥补传统医疗服务的不足，实现医疗服务的均衡化和可及性。年出台的“十四五”公共服务规划 再次重申发展智慧医疗的目的在于实现基本公共服务的均等化、非基本公共服务的普惠化，提升基本公共服务与非基本公共服务两大维度的水平和质量以满足社会公众需求。（二）行业的特殊性在医患关系中，专业技能决定了医生必然处于支配地位，并主导着整个诊疗过程，而患者则基于信任将自身利益托付于医方，遵循医嘱、配合治疗，这就决定了信任是医患关系的基础。信任是一种需要高成本维系的关系，从内生性而言，信任的维系既依赖医生的专业技能，又依赖医生职能所秉承的追求“零缺陷”的利他主义精神。而以义务、责任为支撑保障患者对医生的信任，从而维护医患关系的良性存续，则是法律与职业伦理的使命。本着患者利益至上的原则，提供合理的诊疗服务是医生的法定义务，这是一种源于专业身份以信任为基础的信义义务。信义义务要求医生以患者利益最大化为唯一目标，不得谋取个人私利，在诊疗活动中履行合理注意义务，恪尽职守，并严格保守患者的隐私和其他秘密。患者利益至上的唯一性与纯粹性意味着患者利益高于医生个人与第三方利益，也意味着医生不得从事任何与患者利益相冲突的行为，因为这种行为将会有损医患之间的信任基础。正是基于维系信任的需要，割断诊疗与经济利益的不当关联成为国际通行惯例。这种源于专业信任的信义义务构成互联网医疗的法律底线，应当贯穿医疗服务的全过程，成为评判互联网时代平台、医院乃至医生行为的准则，也是检视林林总总的互联网医疗行为以及医生借助互联网从事的相关行为是否正当、合法的标准。（三）法律关系的多层次性从公共服务供给的角度，可以将互联网医疗分为三个层次的法律关系：其一，政府与公民的关系，保障公民健康权是政府的责任，此为这一层关系的基础；其二，互联网诊疗平台与政府的关系，核心在于明确平台作为互联网时代的基础设施，是提供医疗公共服务的新兴手段；其三，医生与患者的关系，如前所述，这是一种源于医生的专业技能又依赖医生所秉承的追求“零缺陷”的利他主义精神的信任关系。政府对公民健康的保障责任是医疗服务的基础。根据 宪法 基本医疗卫生与健康促进法 的规定，医疗属于公共服务的范畴，政府应根据当前的经济发展状况制定健康政策、进行财政预算、提供卫生设施。通过“互联网医疗”提升公共服务的均等化、普惠化和便捷化，这是政府的法定义务。除履行上述积极的保障责任外，对医疗行业行使监管权，治理医药嵌合等商业乱象，制定健康医疗数据分类分级标准，保护数据和患者个人信息安全，亦是政府的职责。经过十余年的发展，我国互联网医疗已形成了以互联网医院和医疗服务平台为主导，包含互联网健康咨询、互联网诊疗、互联网医院、远程医疗、互联网护理、第三方平台六大服务类型在内的大行业。其中，互联网诊疗平台主要有两类：一类是公立医院自行建立的互联网医院，此类平台以实体公立医院为依托，是公立医院提供公共服务的手段；另一类是互联网企业主导的平台，例如阿里健康、好大夫在线等。由互联网企业主导的平台具有典型的双边属性：一方面通过注册登记，为实体医疗机构与医生提供线上执业场域；另一方面为患者提供预约挂号、线上诊疗等服务。无论是哪种类型的诊疗平台，均应遵循线上线下相一致的监管规则，均应受到医疗法律法规的约束。医患关系的本质是医疗供给与需求的关系。不同于自由执业的国家，依托医疗机构实施诊疗是我国现行医生执业体制的基本特点。这种执业模式的优势在于聚合医疗供给，并以组织化的方式提供服务、分担责任，这就使得医生的诊疗行为具有了履行职务的属性。不难看出，执业体制决定了实体医院对医生负有监管责任，而互联网诊疗平台的出现，意味着需要通过协议厘定具有双边属性的平台与实体医院之间的权利义务。多层次的法律关系是医疗领域的一大特点，互联网商业模式嵌入医疗领域无疑增加了医疗领域法律关系的复杂性，但这种复杂性并未改变医疗的根本属性与基础法律关系。作为重要的公共事业，医疗关系着公民的健康权，承载着政府的民生保障责任。之所以要厘清互联网医疗中的法律关系，目的 辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷在于以公民健康权保障为出发点，解析不同主体的权利和义务，进而明确互联网医疗的合法边界。三、建构互联网医疗秩序的考量因素互联网技术的特质会给医疗事业的发展带来哪些契机又会产生哪些冲击，面对契机与冲击我们应当做出怎样的选择，如何利用互联网开放、交互的特质更好地提升医疗服务的公平与质量，这是政府相关监管部门必须面对和思考的问题。（一）健康与便捷的权衡互联网医疗在打破时空限制，为患者提供便捷、高效服务的同时，也存在潜在的风险，这种潜在的风险主要体现在三个方面：其一，线上诊断的非准确性；其二，互联网商业模式对以信任为基础的医疗秩序的破坏；其三，医疗数据与个人隐私泄露的风险。确定线上诊疗的适用条件，需要在健康与便捷间进行权衡。健康权的保障是医疗的首要目的，鉴于线上诊疗精准性不足的缺陷，当前政策的焦点集中于是否应当禁止线上首诊。年国家卫健委、国家中医药管理局联合发布 互联网诊疗管理办法（试行），其第十六条规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。根据该禁止性规定，为确保线上诊疗的准确性，患者必须持有实体医疗机构的诊断书方能在线上问诊，对于病情与首诊诊断存在明显变化的复诊患者，线上诊疗医生有义务及时终止诊疗，并做出线下问诊的建议。疫情防控期间，医疗资源的短缺使得禁止线上首诊的正当性受到质疑。为进一步探索互联网诊疗的合理边界，年国家发改委、中央网信办联合印发 关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案，其中首次提出“以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制”，并通过局部试点的方式在六个省市探索互联网首诊制。经过两年的试点探索，在 年国家卫健委办公厅出台的 互联网诊疗监管细则（试行）中再次明确禁止线上首诊。对于首诊患者，线上诊疗无法替代现场病情陈述和身体检查，因此为确保线上诊疗的准确性，保障患者的健康权，禁止线上首诊仍然是当前公共政策的选择。（二）自由与伦理的冲突医疗是一个受到严格伦理约束的行业。针对当前的医疗乱象，伦理规则对自由的约束主要体现在对医生行为的限制和对患者人格权的保护两个方面。如何确定利用医生的职业身份可以从事哪些行为及其相关法律责任，是否需要区分医生的职业行为与非职业行为，医生是否具有利用职业身份从事经营活动的自由，这些问题涉及自由与医生职业伦理的关系，而判断行为“可为”与“不可为”的标准则在于相关行为是否有悖于医患之间的信任。医生是一种特定职业身份，为保证从业人员具有从事医疗活动的技术和能力，国家实行医师从业资格认可制度。这意味着以下限制：其一，“医生”这一职业身份是经法定程序认定的，该认定具有国家公信力，未取得医师资格者不得假冒此身份；其二，医患关系以信任为基础，医生应当恪守源于信任的信义义务，不得从事任何与患者利益相冲突的行为；其三，不得利用医生身份从事商业行为。其中，以医生身份利用互联网从事商业活动是否与职业伦理相抵触，是否应当禁止医生直播带货等借助医生身份谋求流量变现的行为，是目前最具争议的话题。从本质而言，借助医生身份，通过互联网直播等形式收获、储存私域流量后进行商业变现，目的在于利用患者的信任获取经济利益。这种获益方式貌似知识营销，但由于行业的特殊性，直 接冲 击着“信任”这一医患关系的基石。尊重是生命伦理的四大原则之一，这一原则涉及尊重患者的自主决定权与医生在医患关系中的主导权。毫无疑问，在以专业信任为基础的医患关系中，医生具有事实上的主导权，为维系良性的医患关系，法律一方面应当保障医生的主导权，另一方面也必须约束医生的主导权。但是由于医患关系的特殊性，单纯依靠知情同意并不能有效实现患者自主权与医生主导权之间的平衡，具体到互联网医疗领域，信息技术对医疗的最大冲击就是患者的隐私权能否获得保障。针对目前互联网医疗中的异化现象，如何理解患者知情同意的有限性？医生通过直播诊疗、手术等行为收获、储存私域流量的行为，是否对 互联网诊疗监管细则（试行）第 条规定：医疗机构应当明确互联网诊疗的终止条件。当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。生命伦理学通行的四大原则为尊重原则、不伤害原则、有利原则、公正原则。李昕：基于公共服务的互联网医疗监管研究 患者人格尊严构成侵犯？是否可以以知情同意为由免责？患者的人格权是否可以以知情同意的形式放弃？以及知情同意是否能够有效保护患者的敏感信息？这些看似是信息技术带给医疗领域的新问题，但其本质上依然属于医生职业责任这一永恒话题的范畴。“线上线下相一致”是保护患者隐私的基本原则。在互联网空间，以微信、微博、抖音为代表的自媒体平台用户构成了无数个网络传播节点，这使得信息传播呈现出多点发力、纵横交汇的立体式、交互性的特点，通过节点之间的联结、转发，形成了无数条传播路径，从而以裂变的方式加快了信息的扩散。当医疗与社会信息传导中枢相结合时，患者隐私与敏感个人信息泄露的风险就会极大增加，这就要求医生、医疗机构以及诊疗平台等主体承担更多的注意义务，这种注意义务的违反不应以患者的知情同意而被免责。（三）安全与创新的平衡创新的目的在于增加人类福祉，而监管的作用是防止创新失控给社会带来负面影响。年以来，我国政府对新业态、新模式、新领域确立了包容审慎的监管原则，其目的在于激励创新，但是这一原则是否可以适用于医疗领域是值得商榷的。无疑，互联网技术的发展有助于医疗服务供给模式的创新，但创新与安全相比较，安全具有优位性。为此，年国务院办公厅印发 关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见，提出在保证医疗安全和质量的 前提 下，放 宽 互 联 网 诊 疗范围。从全球范围来看，各国的“互联网医疗”都经历了从禁止到解禁、从探索到成熟的过程。目前，电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程治疗和康复等构成我国互联网医疗的主要内容。同时随着 时代的到来，探索可复制、可推广的 智慧医疗健康新产品、新业态、新模式，是互联网医疗的创新试验区。国家确定了 个 医疗健康应用试点项目，包括从 远程诊疗到 健康管理等多项内容。通过试点积累经验，进而逐步推广是我国互联网医疗创新的基本模式，其目的是确保新技术的应用有助于生命安全的保障。数据安全是信息技术带来的新挑战。健康医疗数据是国家的基础性战略资源，年国务院办公厅印发 关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见，将健康医疗大数据应用纳入国家大数据战略布局。新冠疫情暴发后，医疗领域的数据首次超过政府、金融、国防、能源、电信等领域，成为全球 攻击的首要目标。在当前的形势下，如何发展数据驱动型的精准医疗，在运用大数据提升诊疗技术和健康预测的同时保障数据安全以及患者个人敏感信息，是互联网医疗面临的重大挑战。年 数据安全法 确立了“数据开发利用和产业发展以数据安全为保障”的基本原则，同时由于基因等生命组学信息关系生物安全，涉及人类遗传资源的保藏、利用，因此 生物安全法 人类遗传资源管理条例 等法律法规对健康医疗数据安全做出了更为严格的规定。四、以行业和技术特性为基础的监管路径引导信息技术回应提升医疗公共服务效能的现实需要，是互联网医疗监管的目的。医疗行业与互联网技术的叠加，决定了医疗平台责任、行业自律与技术标准是该领域秩序建构的核心。（一）基于新运行模式的责任厘定依托实体医院所建设的诊疗平台是线下服务的延伸。从运营模式来看，这类平台分为自建自营和共建合营两种。自建自营模式是指实体医院建设对应的互联网医院，为患者提供线上服务，同时也为其他医疗机构提供远程诊疗等服务。共建合营模式通常以市或区县为单位，整合区域内各级各类医疗机构，构建区域互联网医疗生态体系，为居民提供线上服务，这种模式也有助于在不同等级的医疗机构间实施分级诊疗。互联网诊疗平台存在的目的是打破线下医疗服务的效率瓶颈，弥补服务缺失，服务实践中医院与医生的行为属性并未因互联网而有质的改变。因而，诊疗平台的组织结构、管理规则、法律责任与实体医疗机构无二。对传统医疗的组织结构、运行模式冲击最大的是具有典型互联网商业特性的医疗平台，例如微医、阿里健康、好大夫在线等，这类平台由互联网企业主 （）攻击是指利用先进的攻击手段对特定目标进行长期的持续性的网络攻击。辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷导，带有鲜明的平台经济属性。医疗服务是一个庞大的生态圈，其中，患者、医生和医院是生态圈的三大核心要素，法律主体虽然错综复杂，但大体可以分为供需双方。与实体医院不同，这类医疗平台的功能是通过采集、传输双边用户数据，依靠功能强大的数据处理算法，实现跨时间、跨区域分配、交换供需双方信息，这是一种典型的平台商业模式。传统行业与新型运行模式相结合就必须遵守双重规则，这意味着以平台运行模式呈现的互联网医疗不仅应当遵守医疗行业的法律与伦理规则，还必须遵守平台治理的相关规则。在平台经济时代，传统的“损害赔偿”救济机制无法应对信息技术带来的社会风险，如何科学界定平台类别与等级，合理分配平台责任，保障各类平台用户的权益，是当前社会关注的焦点。为解决平台经济带来的现实问题，年国家市场监督管理总局发布了 互联网平台分类分级指南 互联网平台落实主体责任指南 两个征求意见稿。合理界定新样态、新模式、新产业中相关主体的法律责任，需要凝聚社会共识。虽然征求的意见不完全相同，但强化平台的管理责任以化解商业模式变迁所带来的社会风险已是共识。具体到互联网医疗领域，平台的首要责任是维护良好的可信任的医疗秩序，保障患者的合法权益，结合行业特点平台应当承担医师从业资格审核、医生诊疗行为合法合规的监管责任。数据安全是数据处理者必须承担的保障责任。健康医疗数据分散在云端、移动设备、关系型数据库、大数据库平台、端、采集器端等多个位置，呈现出分布式、无中心的状态。因此，互联网医疗平台企业应制定贯穿诊疗活动全流程的数据和个人隐私保护的内控制度，采取相应的技术手段和管理措施以防控风险。以在线问诊、健康咨询为服务入口，积累用户，最大限度地吸引用户注意力，深度挖掘医疗服务的潜力，并向产业链上下游延伸布局以期获得商业利益的最大化，是互联网商业的基本运行逻辑。这种注意力经济模式与医疗公共服务的目的是否可以兼容以及在哪些方面可以兼容，一直是界定互联网医疗边界的核心问题。这一问题关系到对健康医疗数据收集及使用的限制，以及对互联网医疗平台企业行为边界的界定。层叠性、隐蔽性和错时性是直播平台的特点，只有强化互联网平台的监管责任，建立合理的管理制度，才能有效保护个人合法权益，维护良好、健康的互联网平台生态环境。年，为规范网络直播营销行为，国家互联网信息办公室、公安部、商务部等七部门 联 合 发 布 了 网 络 直 播 营 销 管 理 办 法（试行）。针对目前在直播平台上利用医生职业身份收获、储存私域流量后进行商业变现的各种行为，以及以介绍健康、养生知识等形式变相发布医疗、药品、医疗器械、保健食品广告等违法行为，平台应当承担相应的监管责任，加强对直播内容的安全管理，建立直播营销人员真实身份动态核验机制，通过动态审核词库和管控机制，对涉嫌违法违规的高风险营销行为采取警示、限制发布、停止传输、消除信息、暂停更新、关闭账号等措施，同时应当建立用户举报、投诉、反馈机制，积极履行对外部监管部门的报告义务。（二）社会共识基础上的行业自律与政府监管专业技术性决定了行业共识是治理医疗领域乱象的重要基础。医疗不仅关系着民生，也关系着政治，需要政府协调各种利益关系，提供、分配资源并承担监管职责。可及、公平、高质量的医疗有赖于财政保障，因而，经济基础是影响医疗的重要因素。专业技术、政治和经济的相互交织，加之互联网的嵌入，使得互联网医疗法律秩序的建构需要凝聚更多的社会共识。医疗服务不同于一般商品，市场调控失灵、行业自律涣散会严重影响患者的生命健康和社会的安定，因此需要政府的积极干预与调控。世纪 年代，出于民生保障的需要，为规范医疗收费、重塑民众对医疗服务的信任，美国国会成立了健康照顾政策研究署，并启动了“管理式医疗”（）改革。这项改革标志着一向秉持高度市场化理念的美国政府开始积极介入医疗领域，在改革中政府围绕“医疗的质量和费用”这一问题运用立法手段和直接干预措施，从对费用的控制延伸到对诊疗行为的管控，从对结果的评价扩展到对过程的控制，实现了从宏观到微观的全面管控，随后这种积极干预的管理模式成为各国效仿的样本。医疗所承载的政治功能决定了政府必须回应社会诉求，在政府积极介入具有高度专业技术性的医疗领域时，如何处理医疗与政治、经济的关系，如何界定行业自律与外部监管的边界，如何平衡患者与医生的权益，如何协调监管与医生自主判断的关系，如何保障管理的科学性等问题，成为各项监管措施出台时必须直面的问题。李昕：基于公共服务的互联网医疗监管研究 在传统医疗领域，质量保障与费用合理是政府监管的目的，互联网催生了新的诊疗技术、组织结构和运行模式，而这些又必然带来新的问题。例如，医疗健康数据的安全、互联网商业模式对公共服务的冲击等现实问题，而解决这些问题需要回应民众对健康权保障的诉求，需要解决互联网医疗面临的挑战，并在社会共识的基础上完善政府的监管职责。医疗是一个具有高度技术性的行业，需要他律与自律，政府监管与行业组织的合作治理是建构良好医疗秩序的保障。如前所述，互联网给传统医疗行业带来的改变是全方位的，这种改变不仅影响技术运用，还影响组织结构、运行模式以及产业布局。相对于技术所催生的社会变迁而言，既有的法律制度往往具有滞后性，而法律制度的缺失必然导致行业乱象丛生，填补法律制度的空白正是行业自律的价值所在。年在银川成立的全国首个互联网医疗健康行业协会，发布了“互联网医疗健康”服务隐私保护公约，这是我国首个以行业协会名义出台的有关医疗健康服务隐私保护的倡议性文件，此后，行业协会先后发布了 关于互联网医院提供规范化药事管理及服务的自律公约 关于规范开展互联网预约转诊服务公约 等五项行业公约。面对日益加剧的健康医疗数据安全风险，年在行业主管部门的指导下，中国互联网协会互联网医疗健康工作委员会发布了 医疗健康网络数据安全自律公约，旨在提升互联网医疗共同体的数据安全保障能力，营造健康、诚信、安全的医疗健康网络安全生态。目前，全国共有 家组织机构、企业单位正式签署了 医疗健康网络数据安全自律公约，签署主体承诺按照公约的约定从机构管理、数据分类分级、安全合规评估、应急响应、举报受理等五个方面履行责任，保障健康医疗数据安全。对于新领域、新模式、新业态而言，自律机制的启动是保障秩序的需要，更是行业共识的昭示。（三）以行业标准填补法律的空白在技术领域，立法的不足之处体现在两个方面：其一，立法无法深入触及技术治理的末梢；其二，立法无法及时、有效地回应新兴技术领域的前沿问题。上述不足之处正是行业标准发挥作用的空间。因此，发挥标准在合作治理方面的功能，形成有效回应现实需求的规则体系，是当下建构互联网医疗秩序的重点。通过互联网实现跨地域跨部门调配医疗资源，是互联网医疗的一大特点。为此，国家卫生和计划生育委员会于 至 年先后颁布了 远程医疗信息系统基本功能规范（）远程医疗信息系统与统一通信平台交互规范（）远程医疗信息系统技术规范（）远程医疗信息基本数据集（），这些行业标准对于建设开放体系，实现各级远程医疗系统之间信息、资源和业务的互联互通发挥了关键性的作用。此后，为了进一步打破医疗机构间深度利用临床数据资源、协同计算资源的技术和安全壁垒，年工业和信息化部发布了 基于人工智能的多中心医疗数据协同分析平台参考架构（），明确了建构多中心医疗数据协同分析平台的参考架构。完善分类分级保护标准是协调健康医疗数据安全与利用间冲突的前提，信息安全技术健康医疗数据安全指南（）针对健康医疗数据进行了分类分级，明确了医生调阅、患者查询、临床研究、二次利用、健康传感、移动应用、商业保险对接、医疗器械八类典型场景下的数据安全标准。发布地方性标准是地方政府促进、规范新兴行业发展的重要手段，年福建、山东、江苏等省先后发 布 了 公 立 医 疗 机 构 互 联 网 医 院 建 设 规 范（）互联网医疗平台基本数据集规范（）医疗卫生信用信息归集规范（）等多个地方性标准，对公立互联网医院的应用功能规划、业务流程设计、信息网络建设、系统运维与质控、信息系统开发，以及互联网医疗平台信息的采集、存储、共享进行了规范。对于提供技术与服务的企业而言，标准是其竞争力、安全性和可信任性的直接支撑。目前，互联网医疗领域的企业标准均为 数据安全法 颁布前后制订的。例如，天津医康互联科技有限公司发布的 医疗健康开放数据标准（）、深圳市腾讯计算机系统有限公司发布的 远程医疗线上应用服务系统安全测评规范（），年中共中央、国务院印发的 国家标准化发展纲要 明确提出：到 年，结构优化、先进合理、国际兼容的标准体系更加健全，具有中国特色的标准化管理体制更加完善，市场驱动、政府引导、企业为主、社会参与、开放融合的标准化工作格局全面形成。辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷以及纳里健康科技有限公司发布的 互联网 智慧医疗管理系统建设规范（）。上述企业标准侧重于安全风险的防控，也是企业展示其信息技术与服务安全能力以获取市场认同的一种方式。标准是支持互联网医疗信息技术的系统、平台以及应用于远程诊疗的健康监测、诊疗设备等应当遵守的规范，承载着促进互联网医疗规范化发展、提升服务质量与安全保障的重要功能。目前，我国标准供给正在从政府主导的单一模式向政府、社会与市场共同主导的多元模式转变，对于互联网医疗而言，多元化的标准体系正是该领域获得社会共识的体现。总之，立足于公共服务的本质，尊重医疗行业的特殊性，回应社会现实需求，利用互联网优势完善医疗公共服务的供给模式，构建科学合理的监管逻辑和融通有效的制度框架，促进医疗公共服务公平与质量的双重提升，是当前学界和实务界的重要课题。参考文献：中国互联网协会今年互联网医疗健康市场规模预计达 亿元中国数字医学，（）：日照市中心医院医生厉某某直播妇科手术被刑拘，名相关人员被问责！（）：新榜研究院 短视频平台医生 生态分析报告 （）：李昕公立医院法律制度研究北京：法律出版社，：孙福川伦理精神：医学职业精神解读及其再建设的核心话语中国医学伦理学，（）：，徐化耿信义义务的一般理论及其在中国法上的展开中外法学，（）：北京航空航天大学法学院，腾讯研究院网络空间法治化的全球视野与中国实践（）北京：法律出版社，：（，）：，：；责任编辑：李晓艳