《核建设项目竣工环境保护验收申请报告》.doc

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

项 目 名 称

建设单位
（盖章）
法 人 代 表

联系人及联系电话

通 信地 址

邮政编码

建 设 地 点

建设性质
新建⃞改扩建⃞技改⃞（画√）
总投资（万元）

环保投资（万元）

投资比例
%
环评登记表审批部门、文号及时间

建设项目开工日期、试运行日期

工程占地面积 m2
建筑面积 m2
审批登记部门主要意见及标准要求：

项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：

污染防治措施的落实情况：

废 水
排 放
情 况
用 水 量
（t/d）

废 气
排 放
情 况
处理设施

废水排放量（t/d）

排 气 筒
高 度 及
去 向

废水排放去向

噪 声
排 放
去 向
产生噪声设备及 个 数

固体废物
排放情况
产 生 量（t/a）

周 围 噪 声
敏感点及个数

去 向

建设单位对其他环境问题的说明：

负责验收的环保行政主管部门登记意见：

注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。
核建设项目竣工环境保护
验收申请报告

项 目 名 称

建设单位（盖章）

建 设 地 点

项目负责人

联 系 电 话

邮 政 编 码

E-mail地 址

环 保 部 门
填 写
收到验收报告日期

编 号

国家环境保护总局制

说 明

1. 本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
2. 本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
3. 表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。
4. 在封面页上建设单位需加盖公章。
5. 本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。
6. 本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后送有关部门存档。
7. 核建设项目是核设施建设项目和核技术应用建设项目的统称，其环境影响报告书由国家环境保护行政主管部门或省级环境保护行政主管部门审批。处理放射性伴生矿的建设项目不属于核建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核建设项目才需填写的内容。
8. 若验收涉及保密项目，必须遵守相应的保密规定。

表1
建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质
新建⃞，改扩建⃞，技改⃞，迁建⃞
（示以√）
环境影响报告书审批机关、
时间及批准文号
审批机关：
审批时间：
批准文号：
初步设计审批机关、批准时间及批准文号
审批机关：
审批时间：
批准文号：
投资总概算 万元
其中环保投资 万元
实际总投资 万元
其中环保投资 万元
废水处理投资 万元 废气处理投资 万元
噪声处理投资 万元 固废处理投资 万元
生态、绿化投资 万元 其他处理投资 万元
环境影响报告书编制单位

环境保护设施设计单位

环境保护设施施工单位

环境保护验收监测单位

建设项目开工日期
（年、月、日）

建设项目投入试运行日期
（年、月、日）

年运行时间（小时）

注：环境保护投资包括绿化投资。
表2
工程内容及建设规模：

主要产品名称及年产量（对于核燃料加工和铀矿冶，分别按设计生产能力填写；对于核电站填年发电量；研究堆填写运行时间；对于同位素生产堆，填写运行时间和生产同位素的总活度；对于废物处理设施填写运行时间（小时数）和废物处理量；对于放射性伴生矿，填写主要产品名称及年产量，使用常用计量单位）：

主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、天然气与煤—含厂区生活及供暖，需求量的单位）

表3
主要生产工艺及污染物产出流程图（方框图）：

表4
主要污染物处理流程图（方框图）：

表7
噪声
产生噪声装置
治理措施
投资（万元）

厂 界
噪 声
监测点
编 号
监测结果[dB（A）]
扣除背景干扰噪声[dB（A）]
厂界
噪声
排放
标准
主要敏感目标监测点编 号
该点距
厂 界
距 离
（米）
监 测
结 果
[dB（A）]
环 境
噪 声
标 准

注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
表8
固体废弃物名称
产生量
（m3/a
或t/a）
比放射性
（Bq/ m3
或Bq/Kg）
处 理 情 况
投 资
（万元）
备 注

总 计

综合利用情况：

表9
序号
其他污染物
名 称
排 放 量
处 理
方 法
监 测
结 果
执行标准
备 注

绿化和生态恢复措施及恢复情况：

注：本表中的单位使用常用单位。
表10
环保设施工程质量评价：

环保管理制度、人员定岗情况：

监测管理制度、手段及人员配置：

表11
尚未完成的环保措施及存在问题：

结论和承诺（重要的承诺需另行文，在此证明文件标题及文号）：

表12
验收组（委员会）验收意见：

验收组长（签字）：
年 月 日
表13 验收组成员名单
序 号
姓 名
单 位
职务/职称
签 名
1、组长

2、副组长

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

表14
建设项目行业主管部门意见：

（公章）
经办人（签字）： 年 月 日 负责人（签字）： 年 月 日
下一级环境保护行政主管部门意见：

（公章）
负责人（签字）： 年 月 日 经办人（签字）： 年 月 日

表15
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
环核验[ ] 号

（公章）

负责人（签字）： 年 月 日

经办人（签字）： 年 月 日

核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请表

项 目 名 称

建设单位（盖章）

项 目 地 点

法 人 代 表

联 系 人

联 系 电 话

邮 政 编 码

E-mail地 址

环 保 部 门
填 写
收到验收报告日期

编 号

国家环境保护总局制

说 明

1. 本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
2. 本申请表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
3. 表格中未尽事宜可另加附页说明。
4. 在封面页上建设单位需加盖公章。
5. 本表一式5份。
6. 本申请表主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后送有关部门存档。
7. 处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。

表1　　建设项目概况表
项目名称

行业主管部门（若有）

行业类别

建设项目性质
新建⃞ 改扩建⃞ 技改⃞ 迁建⃞ （示以√）
环评报告表审批部门、文号及时间

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实 际
环 境
保 护
投 资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其 他
万元
环评报告表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环保验收监测单位

年工作时间
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）：

表2
主要环境问题及污染治理情况简介：

废水排放情况
总用水量
（m3/d）

废气
排放
情况
废气产生量
（Nm3/hr）

废水排放量
（m3/d）

废气处理量
（Nm3/hr）

设计处理能力
（m3/d）

排气筒数量

实际处理量
（m3/d）

固体
废气
物排
放情
况
固废产生量
（m3/a或t/a）
放射性

非放射性

综合利用量
（m3/a或t/a）

排放量
（m3/d）

固废排放量
（m3/a或t/a）
放射性

非放射性

表3
废水
监测
结果
排放口
编 号
污染物
排放浓度
（Bq/L或mg/L）
执行标准
排放总量
允 许
排放量
排放去向

废气
监测
结果
排放口
编 号
污染物
排放浓度
（Bq/ m3）
执行标准
排放总量
允 许
排放量
排气筒
高 度

厂界
噪声
监测
结果
噪声测点编号
监测值
dB（A）
执行标准
其他

注： 1. 废水中放射性物质总量为Bq/a，汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为Kg/a，其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。
2. 废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中飞放射性污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写。
表4
验收组验收意见：

验收组长（签字）： 年 月 日

表5 验收组成员名单
序 号
姓 名
单 位
职务/职称
签 名
1、组长

2、副组长

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

表6
行业主管部门验收意见：

（公章）
负责人（签字）： 年 月 日
经办人（签字）： 年 月 日
下一级环境保护行政主管部门意见：

（公章）
负责人（签字）： 年 月 日
经办人（签字）： 年 月 日

表7
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
环核验[ ] 号

（公章）

负责人（签字）： 年 月 日

经办人（签字）： 年 月 日

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