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妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病PPTPPT课件课件妊娠合并糖尿病第1页 妊娠期间首次发生和首次识别不一样程度糖耐量降妊娠期间首次发生和首次识别不一样程度糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生糖耐量异常。称低，并不除外妊娠前已发生糖耐量异常。称GMDGMD（gestational mother of diabetes)gestational mother of diabetes)。一、定一、定义义妊娠合并糖尿病第2页雌激素增加造成雌激素增加造成细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎胎儿儿肝肝酶酶系系统统活活性性缺缺乏乏，本本身身无无糖糖异异生生能能力力，故故所所需需能能量均来自母体葡萄糖。量均来自母体葡萄糖。妊妊娠娠期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但糖糖在在肾肾小小管管内重吸收率并无提升，故尿液中排糖量增加。内重吸收率并无提升，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素去除葡萄糖能力较非孕时显著升高。孕妇空腹时胰岛素去除葡萄糖能力较非孕时显著升高。二、妊娠期代谢改变二、妊娠期代谢改变（一）妊娠期糖代谢特点（一）妊娠期糖代谢特点 1 1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%10%。妊娠合并糖尿病第3页非非妊妊娠娠妇妇女女给给予予糖糖负负荷荷后后，约约3030分分钟钟血血糖糖抵抵达达峰峰值值，1 12 2小小时后恢复正常。时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟抵达，恢复正常水平亦迟缓。这主要因为妊于非孕期并延迟抵达，恢复正常水平亦迟缓。这主要因为妊娠时含有较多特有胰岛素拮抗原因，使机体对胰岛素敏感性娠时含有较多特有胰岛素拮抗原因，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗原因作用日益增强，而且降低。随妊娠周数增加，各种拮抗原因作用日益增强，而且胰岛素分解速率减慢，所以血清胰岛素值不停上升，若孕妇胰岛素分解速率减慢，所以血清胰岛素值不停上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会因为不能维持这一生理代偿而造发生胰岛素分泌受限，则会因为不能维持这一生理代偿而造成血糖升高，展现出妊娠合并糖尿病（成血糖升高，展现出妊娠合并糖尿病（GMDGMD）。）。2 2糖负荷反应改变糖负荷反应改变妊娠合并糖尿病第4页（二）胰岛素拮抗原因（二）胰岛素拮抗原因 孕妇分泌各种激素对胰岛素含有拮抗作用。孕妇分泌各种激素对胰岛素含有拮抗作用。按照作用强弱依次为：可松按照作用强弱依次为：可松 胎盘泌乳素胎盘泌乳素 孕酮孕酮 催乳素催乳素 雌激素。该作用可雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。于分娩后数小时或数日内消除。妊娠合并糖尿病第5页可可松松：可可松松在在妊妊娠娠期期尤尤其其是是妊妊娠娠末末期期分分泌泌量量增增加加，造造成成内内源源性性葡葡萄萄糖糖产产生生、糖糖原原贮贮备备增增加加及及利利用用降降低低，因因而而，显显著著降降低低胰胰岛岛素效应。素效应。HPLHPL：HPLHPL含含有有促促进进脂脂肪肪分分解解、造造成成游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加、抑抑制制周周围围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，造成血糖升高，糖耐量下降。组织摄取葡萄糖及糖异生作用，造成血糖升高，糖耐量下降。雌雌激激素素及及孕孕激激素素：孕孕激激素素对对糖糖代代谢谢有有直直接接作作用用，大大量量使使用用可可使使葡葡萄萄糖糖与与胰胰岛岛素素比比值值下下降降，提提醒醒有有外外周周性性反反抗抗胰胰岛岛素素作作用用。雌雌激素含有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。激素含有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。胎胎盘盘胰胰岛岛素素酶酶：胎胎盘盘本本身身分分泌泌一一个个胰胰岛岛素素酶酶，可可使使胰胰岛岛素素降降解解为氨基酸及肽失去活性。为氨基酸及肽失去活性。妊娠合并糖尿病第6页 HPLHPL含含有有较较强强促促脂脂肪肪分分解解及及酮酮体体形形成成作作用用。脂脂肪肪分分解解代代谢谢加加速速使使血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸升升高高并并产产生生酮体，从而更易发生酮症。酮体，从而更易发生酮症。（三）脂肪代谢（三）脂肪代谢妊娠合并糖尿病第7页因因为为妊妊娠娠对对于于糖糖代代谢谢含含有有多多方方面面影影响响，故故当当前前普普通通认认为为妊妊娠娠本本身身即即含含有有促促进进糖糖尿尿病病形形成成作作用用。不不过过，在在妊妊娠娠不不一样时期，对于糖尿病影响亦不相同。一样时期，对于糖尿病影响亦不相同。妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗糖尿病孕妇若无及时调吐等早孕反应，应用胰岛素治疗糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。三、妊娠对糖尿病影响三、妊娠对糖尿病影响妊娠合并糖尿病第8页随随孕孕周周增增加加，胰胰岛岛素素拮拮抗抗作作用用逐逐步步增增强强，所所以以胰胰岛岛素素治治疗疗用用量量需需不不停停加加大大。但但应应注注意意：妊妊娠娠合合并并感感染染时时，更更易易发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗，出出现现高高血血糖糖，酮酮症症等等；产产程程中中体体力力消消耗耗较较大大，同同时时进进食食降降低低，血血糖糖降降低低；临临产产后后担担心心及及疼疼痛痛均均可可引引发发血血糖糖较较大大波波动动；产产后后胎胎盘盘分分泌泌抗抗胰胰岛岛素素物物质质快快速速消消失失，胰胰岛岛素素作作用用效效果果相相对对增增强强；这这时时均均需需及及时时监监测测血血糖糖值，随时调整胰岛素用量。值，随时调整胰岛素用量。糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变发展，当前尚无定论。病变时，妊娠是否能够加剧病变发展，当前尚无定论。妊娠合并糖尿病第9页 妊娠合并糖尿病对母儿都有较大危害，并与妊娠合并糖尿病对母儿都有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。病程演进及血糖控制紧密相关。四、妊娠合并糖尿病对母儿影响四、妊娠合并糖尿病对母儿影响妊娠合并糖尿病第10页1.1.自自然然流流产产 糖糖尿尿病病孕孕妇妇发发生生率率高高于于正正常常孕孕妇妇，主主要要在在早早孕孕期期。主主要要原原因因有有：受受孕孕前前后后血血糖糖控控制制不不佳佳，尤尤其其见见于于漏漏诊诊及及病病情情严严重重病病例例。过过高高血血糖糖水水平平造造成成胎胎儿儿发发育育不不良良，并并发发生生胚胚胎胎死死亡亡；血血糖糖过过高高，造造成成胎胎儿儿先先天天畸畸形形，诱诱发发流产。流产。2.2.妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征 发发生生率率较较正正常常孕孕妇妇高高4 48 8倍倍，子子痫痫、胎胎盘盘早早剥剥、脑脑血血管管意意外外发发生生率率也也对对应应增增加加。尤尤其其影影响响到到肾脏血管时发生率高达肾脏血管时发生率高达5050以上。以上。3.3.感染感染 糖尿病患者白细胞发生各种功效缺点，其趋化性、糖尿病患者白细胞发生各种功效缺点，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，所以，糖尿病吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，所以，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达高达7 72020，部分可发展为肾盂肾炎，进而引发早产、，部分可发展为肾盂肾炎，进而引发早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。（一）孕妇影响（一）孕妇影响妊娠合并糖尿病第11页4.4.羊羊水水过过多多 发发病病率率约约为为13133636，是是非非糖糖尿尿病病孕孕妇妇1010倍倍。原原因因可可能能是是胎胎儿儿血血糖糖升升高高，高高渗渗性性利利尿尿造造成成排排尿尿增增多多；羊羊水水中中糖糖份份过过高高，刺刺激激羊羊膜膜分分泌泌增增加加相关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。相关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。5.5.分娩期并发症分娩期并发症 胎儿普通发育较大，引发胎儿性难胎儿普通发育较大，引发胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。另外，糖尿病产及软产道损伤，又增加了手术产。另外，糖尿病常可引发宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。常可引发宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。妊娠合并糖尿病第12页6.6.酮酮症症酸酸中中毒毒 对对母母儿儿影影响响甚甚大大，孕孕早早期期多多为为饥饥饿饿性性酮酮症症，对对胎胎儿儿有有一一定定致致畸畸作作用用；中中晚晚期期大大多多因因为为孕孕妇妇高高血血糖糖及及胰胰岛岛素素相相对对缺缺乏乏而而发发生生，可可加加重重胎胎儿儿缺缺氧氧及及酸酸中中毒毒，影影响响其其神神经经系系统统发发育育，母母体体严严重重电电解解质质紊紊乱乱也也可涉及胎儿，最终造成胎死宫内。可涉及胎儿，最终造成胎死宫内。7.7.早早产产 发发生生率率为为10%10%25%25%，羊羊水水过过多多是是主主要要诱诱因因，但但大多数是因为并发症造成必须提前结束妊娠。大多数是因为并发症造成必须提前结束妊娠。8.8.远期影响远期影响 约约5050糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率再次妊娠时，复发率33335656。妊娠合并糖尿病第13页1.1.死胎及新生儿死亡死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠死胎通常发生于妊娠3636周后，在合并有血管病变、血糖控制差、周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡主要原因。也是围产儿死亡主要原因。（二）胎儿及新生儿影响（二）胎儿及新生儿影响妊娠合并糖尿病第14页2.2.胎儿畸形胎儿畸形 胎儿畸形发病率为胎儿畸形发病率为5 51010，约为非糖尿病者，约为非糖尿病者2 26 6倍，倍，且常为多发畸形。常见畸形有：且常为多发畸形。常见畸形有：心血管系统：大血管移位、室心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；中中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；骨骼畸形：短尾综合症、脊骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；柱裂；泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：PotterPotter综合症、多囊肾、双输尿管；综合症、多囊肾、双输尿管；消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生普通与妊娠消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生普通与妊娠期高糖血症尤其是孕早期血糖控制不佳相关，但酮体过多、生长调期高糖血症尤其是孕早期血糖控制不佳相关，但酮体过多、生长调整因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险原因。整因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险原因。妊娠合并糖尿病第15页3.3.巨大儿巨大儿 发生率高达发生率高达25254242，胎儿体重，胎儿体重 4500g4500g发生几率是非糖尿病孕妇发生几率是非糖尿病孕妇1010倍以上。巨大倍以上。巨大胎儿经常造成肩难产、母儿产伤以及新生儿窒胎儿经常造成肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息发生息发生 4.4.远期影响远期影响 母亲患有母亲患有GMDGMD时，子代在未来发生肥时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病机会都有增加。胖症及糖尿病机会都有增加。妊娠合并糖尿病第16页母体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰胰岛岛素素拮拮抗抗糖糖皮皮质质激激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖妊娠合并糖尿病第17页 按照按照19901990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出筛年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出筛查标准，全部非糖尿病孕妇均应行查标准，全部非糖尿病孕妇均应行50g 50g 葡萄糖筛葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT），以），以利于利于GMDGMD患者诊疗。患者诊疗。五、试验室检验、诊疗五、试验室检验、诊疗妊娠合并糖尿病第18页筛查对象：筛查对象：早期主要于高危人群，包含：早期主要于高危人群，包含：病史：糖尿病家病史：糖尿病家族史、有重复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿族史、有重复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿巨大儿分娩史；分娩史；孕妇情况：年纪孕妇情况：年纪3030岁、肥胖、高血压、孕期中岁、肥胖、高血压、孕期中重复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。不过临床发觉，高重复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。不过临床发觉，高危人群外有危人群外有40405050漏诊率。漏诊率。筛查时间：筛查时间：孕孕24242828周，因为此时胎盘分泌各种拮抗胰岛素周，因为此时胎盘分泌各种拮抗胰岛素激素水平逐步增高；如此次试验结果阴性而孕妇属高危人群激素水平逐步增高；如此次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕范围，则应于孕32323434周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检验。则应及时检验。筛查方法：筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g50g糖负荷测验。糖负荷测验。1 1糖筛查试验糖筛查试验妊娠合并糖尿病第19页 初诊初诊50g50g糖糖 1h1h血糖血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 高危或高危或24-2824-28周复查周复查 75g OGTT 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 2 2项异常项异常 105mg/dl105mg/dl 105mg/dl 105mg/dl 确诊确诊GMDGMD妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 妊娠合并糖尿病第20页2 2OGTTOGTT 禁食禁食1212小时后，口服葡萄糖小时后，口服葡萄糖75g75g，测空腹血糖及服糖后测空腹血糖及服糖后1 1、2 2、3 3小时血糖值。小时血糖值。妊娠合并糖尿病第21页OGTTOGTT试验正常值试验正常值检测时间检测时间葡萄糖值（葡萄糖值（mg/dlmg/dl）静脉血浆静脉血浆静脉全血静脉全血空空 腹腹10510590901 1小时小时1901901701702 2小时小时1651651451453 3小时小时145145125125妊娠合并糖尿病第22页 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖105mg/dl105mg/dl；任意任意2 2项项OGTTOGTT检测值到达或超出上限；即可作检测值到达或超出上限；即可作 出糖尿病诊疗。若仅出糖尿病诊疗。若仅1 1项项OGTTOGTT结果高于正常，结果高于正常，则诊疗为糖耐量受损。则诊疗为糖耐量受损。诊疗标准：诊疗标准：妊娠合并糖尿病第23页4妊娠合并糖尿病分型表3 妊娠合并糖尿病分型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病A1A1不限不限不限不限0 00 0A2A2不限不限不限不限0 0糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠B B202010100 0C C10-1910-19或或10-1910-190 0D D1010或或2020F F不限不限不限不限R R不限不限不限不限T T不限不限不限不限分型分型发病年纪发病年纪（岁）（岁）病程病程（年）（年）血管病血管病变变胰岛素胰岛素治疗治疗H H不限不限不限不限妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 妊娠合并糖尿病第24页A1A1型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，而且餐后血糖，而且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，并仅需饮食控制；，并仅需饮食控制；A2A2型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，而且餐后血糖，而且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；B B型型2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1022，提醒胎儿肺成熟），提醒胎儿肺成熟），RDSRDS发发生率显著下降。需注意是生率显著下降。需注意是RDSRDS可能发生于可能发生于L/SL/S2.02.0但但PGPG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可造成（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可造成PGPG延延迟出现并引发迟出现并引发RDSRDS发生率上升。最为主要是，临床医师应发生率上升。最为主要是，临床医师应该熟知本医疗机构羊水分析结果如该熟知本医疗机构羊水分析结果如PG(+/PG(+/)及及L/SL/S比值意比值意义。义。七、分娩时机与方式七、分娩时机与方式妊娠合并糖尿病第38页当产前检验提醒有胎儿异常情况时应考虑提前分当产前检验提醒有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提醒胎肺成熟，应马上结束妊娠；娩，如羊水分析提醒胎肺成熟，应马上结束妊娠；若若L/SL/S2.02.0，则需认真考虑不利于胎儿存活各项，则需认真考虑不利于胎儿存活各项异常试验结果，判定是否真实反应胎儿情况，综异常试验结果，判定是否真实反应胎儿情况，综合分析后再行决定。合分析后再行决定。妊娠合并糖尿病第39页阳性阳性或或结束妊娠结束妊娠（足月或急性缺氧）（足月或急性缺氧）随访随访反应型反应型CSTCST试验或试验或RPPRPP评分评分羊水分析羊水分析（如有可能）（如有可能）NST NST 试验（试验（2828周周3232周开始）周开始）无反应型无反应型阴性阴性GDMGDM胎儿产前监护流程胎儿产前监护流程 妊娠合并糖尿病第40页对于结束妊娠方式仍有不一样意见。美国对于结束妊娠方式仍有不一样意见。美国1965196519851985年年GDMGDM患者剖宫产率为患者剖宫产率为45%45%。对于产前胎儿监护发觉胎儿宫。对于产前胎儿监护发觉胎儿宫内窘迫；妊娠满内窘迫；妊娠满3838周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫产均是较为有利分娩方式。儿巨大者；剖宫产均是较为有利分娩方式。如选择试产，则应行连续胎儿心电监护，产程进展要求如选择试产，则应行连续胎儿心电监护，产程进展要求与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降迟缓，应警觉与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降迟缓，应警觉头盆不称可能。头盆不称可能。妊娠合并糖尿病第41页分娩时新生儿血糖水平与母体血糖相关，故有必要将母体分娩时新生儿血糖水平与母体血糖相关，故有必要将母体血糖控制于血糖控制于100 mg/dl100 mg/dl。决定行引产或剖宫产后，前一日。决定行引产或剖宫产后，前一日夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖条旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖条件下，按件下，按10u/L10u/L浓度将胰岛素与浓度将胰岛素与5%5%葡萄糖溶液混合，依据葡萄糖溶液混合，依据实际测得血糖水平以实际测得血糖水平以100100125 ml/h125 ml/h进行连续静滴，也可进行连续静滴，也可按按0.250.252.0 u/h2.0 u/h速度经过微量泵连续泵入。分娩过程中速度经过微量泵连续泵入。分娩过程中因为儿茶酚胺分泌增加，可能造成原本控制良好血糖出现因为儿茶酚胺分泌增加，可能造成原本控制良好血糖出现升高，需升高，需2.5 mg/kg*min2.5 mg/kg*min剂量进行维持。剂量进行维持。八、分娩前后血糖控制八、分娩前后血糖控制妊娠合并糖尿病第42页为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产普通计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间宫产普通计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/31/21/2剂量中效胰岛素。术后测血糖剂量中效胰岛素。术后测血糖 1 1次次/2/2小时，小时，静脉给予静脉给予5%5%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。妊娠结束后，胰岛素用量将显著低于孕期或孕前妊娠结束后，胰岛素用量将显著低于孕期或孕前水平，产前水平，产前“严格控制严格控制”方针能够有所放松，此方针能够有所放松，此时时150150200 mg/dl200 mg/dl血糖值也能够被接收。血糖值也能够被接收。妊娠合并糖尿病第43页妊娠合并糖尿病第44页