护理不良事件的分析与防范.pptx

护理不良事件分析与防范护理不良事件分析与防范护理不良事件的分析与防范第1页何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件的分析与防范第2页护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0 级：事件在执行前被阻止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升 护理级别及紧急处理。级：永久性功效丧失。级：死亡。护理不良事件的分析与防范第3页常见护理不良事件分类常见护理不良事件分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其它护理不良事件的分析与防范第4页 案例1：年2月16日13点，高知红十字医院一名护士为一位69岁女性住院患者接通了留置于患者右腿部静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发觉患者呼吸、心跳停顿，究其原因发觉输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员马上将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)护理不良事件的分析与防范第5页 案例2：年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患17岁女性患者在京都大学医学部从属医院酒精中毒死亡。原因以下：2月28日18点，一位20多岁护士发觉该患者使用蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便给予更换。可她错将酒精看成蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这么直到患者出现发烧等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入酒精约600700ml，因为未能及时采取酒精中毒治疗办法，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)护理不良事件的分析与防范第6页 案例3：年4月9日8点45分东海大学医学部从属医院一名护士在给一位一岁半女患儿推注口服药液时（共7种药品，溶解后约5ml量），一样未经鼻饲管注入，而误注入患儿静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药路径错误)护理不良事件的分析与防范第7页 案例4：年5月10日，在札幌市中村纪念 医院一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用“A”型血液输给了原来是“B”型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）护理不良事件的分析与防范第8页案例案例5：宿州眼球事件：宿州眼球事件 年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌脓性分泌物，之后于早晨10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直连续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染照片照片照片照片护理不良事件的分析与防范第9页管理工作不重视，这么事还会出现管理工作不重视，这么事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能确保灭菌时间，采取浸泡法消毒，造成手术器械污染 操作过程中污染 使用医疗器材被污染 照片照片护理不良事件的分析与防范第10页事件事件6:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨线灯开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。求赔偿。分析原因分析原因：1、紫外线开关安装位置不适当。、紫外线开关安装位置不适当。2、护士巡视不到位。、护士巡视不到位。3、护士安全意识不强。、护士安全意识不强。护理不良事件的分析与防范第11页事件事件7：一患者做一患者做B超检验显示有尿，但患超检验显示有尿，但患者自述排不出，于早晨者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该汇报医生，及时处理，小时没有尿液排出，应该汇报医生，及时处理，应考虑患者病情异常。应考虑患者病情异常。护理不良事件的分析与防范第12页 事件事件8：患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。给患者解释，并重新进行输液。分析原因分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。护理不良事件的分析与防范第13页 输液流程：输液流程：医生下长久医嘱医生下长久医嘱 主班护士主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士誊录护士誊录巡视卡巡视卡和输液贴和输液贴 治疗班护士治疗班护士查对姓名、药品，配制药液查对姓名、药品，配制药液 责任护士再责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间卡上署名，注明时间 护士更换液体，护士更换液体，每每瓶要署名瓶要署名注明时间注明时间 液体滴完，查看巡视液体滴完，查看巡视卡，拔针。卡，拔针。护理不良事件的分析与防范第14页事件事件9：.05北京海淀区一北京海淀区一20岁青年从移植舱岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发觉心理改变，给予指导，从移植舱内及时发觉心理改变，给予指导，从移植舱内出走未及时发觉。出走未及时发觉。事件事件10：年年6月月29日早晨，日早晨，常州一家医院常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对做好三查七对。护理不良事件的分析与防范第15页事件事件11：一病人输液后，护士忘记松压：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最终死亡。原因脉带，造成病人截肢，最终死亡。原因是护士没有按操作流程去做。是护士没有按操作流程去做。事件事件12：医院停电后，护士把婴儿放：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。是护士交班内容不全不细。护理不良事件的分析与防范第16页事件事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士护士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌无用手肘，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取更正办法是购入试水温，铸成大错。采取更正办法是购入洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。督年资较浅护理人员。护理不良事件的分析与防范第17页发生在我们身边事发生在我们身边事 输液过快：输液过快：10：开始输液，：输入约5ml液体，突发胸闷气急显著，舌下含服硝酸甘油片片，静推速尿针mg等处理，约半小时后症状缓解。配伍禁忌：配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，造成输液管中发生了红色絮状沉淀。护理不良事件的分析与防范第18页 误用外用制剂误用外用制剂：护士误将酒精看成纯化水用于床患者氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检验闻到酒精味，马上更换雾化管道，酒精换为纯化水，汇报医生，静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。护理不良事件的分析与防范第19页不良事件发生原因不良事件发生原因 人员原因：主要指因为护理人员素质或数量方面原因不能确保工作基本要求而给患者造成不安全影响或隐患。1、护士法律意识冷淡（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况；工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重护理不良事件的分析与防范第20页 技术原因技术原因：主要因为护理人员技术水平低、经验不足或：主要因为护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全组成威胁。协作能力不强等原因对患者安全组成威胁。1、专业知识缺乏：、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果准确性；鼻饲液温度不掌握。护理统计存在问题护理统计存在问题护理不良事件的分析与防范第21页 医源性原因：主要指护理人员行为不妥或过失、用药时药品配置不妥、给药路径不妥，设备、设施使用不妥等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果 服务滞后（不重视语言交流，解释不耐心，引发病人不满，发生护患纠纷）护理不良事件的分析与防范第22页 护理不良事件原因分析 1.查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件仍占较高百分比。详细表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对使用方法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引发不良后果。2.执行医嘱不严格 表现在盲目标执行错误医嘱，违反口头医嘱要求，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发觉病人用药剂量更改而对病人造成影响。对医嘱执行时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至私自用药。有漏做药品过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。护理不良事件的分析与防范第23页 3.药品管理混乱 表现在几个药品混放，毒麻药与普通药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保留等管理失误引发护理不良事件发生。4.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理办法不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家眷给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引发局部组织坏死；洗胃操作不妥造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。护理不良事件的分析与防范第24页 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现为不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士因为年轻经验不足，对有些药品在不一样路径治疗目标和效果不了解，对发生病情改变不能及时判断和反应，出现一些不应发生错误。6.护士消极倦怠心理极易引发护理不良事件发生 因为护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度担心，思想压力大，易引发护士消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。护理不良事件的分析与防范第25页 预防护理不良事件办法1.严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格执行护理分级制度，亲密观察病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带预防坠床，精神异常和有自杀倾向病人应亲密观察动态，预防因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检验各种抢救药品、物品，抢救设备，严格交接，确保功效良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。护理不良事件的分析与防范第26页 7.定时检验科室用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，确保病人安全。8.严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制订整改办法，预防类似事件再次发生。9.提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作确保。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在法律问题如自我护理指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己权利，有据可依，有法可循。11.护理人员主动调整心态，合理安排作息时间，减轻担心和焦虑，提升承受各种压力能力，以主动乐观心态做好护理工作。护理不良事件的分析与防范第27页 你在护理工作中发生了不良事件怎么办？护理不良事件的分析与防范第28页发生护理不良事件主动采取补救或抢救办法 妥善保管相关统计、标本、及相关药品、器械 当事人马上汇报值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件汇报单，统计不良事件经过、原因、后果及本人对不 良事件认识和提议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在问题，确定事件原因，提出改进办法，并将讨论结果交护理部护理部要提出建设性看法，并定时跟踪改进办法落实 护理部组织护理管理委员会组员对事件进行讨论，护理不良事件的分析与防范第29页不良事件管理流程不良事件管理流程防范办法防范办法 总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改办法提出整改办法 分析讨论原因分析讨论原因 填写护理差错记录表填写护理差错记录表24小时内及时逐层上报小时内及时逐层上报封存相关物品、送检封存相关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小亲密观察患者病情改变亲密观察患者病情改变出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后护理不良事件的分析与防范第30页主动上报有何意义？主动上报有何意义？勉励上报不良事件，主动上报者不处罚，对隐瞒不报者在质量检验中被发觉后，给予处罚。护理不良事件的分析与防范第31页1、当事人主动主动上报，事件起因、经 过、结果比较熟悉，能比较真实统计 事件过程，找到事件发生根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效处 理。3、经过及时与大家分享错误，防止了 同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理真实依 据。护理不良事件的分析与防范第32页给药差错现实状况给药差错现实状况 在国内，调查发觉，药品治疗失误占护理差错78。给药差错中有27.3未及时上报。有护士认为发生事件假如没有给患者带来伤害，或是没有造成严重后果，没有严重到需要去汇报。比如，护士发觉给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被填补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得汇报。护理不良事件的分析与防范第33页没有些人愿意有意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防护理不良事件的分析与防范第34页海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机创造者帕布是德国飞机涡轮机创造者帕布斯斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全法海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则。海恩法则指出则。海恩法则指出:每一起严重事故背后，每一起严重事故背后，必定有必定有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以起未遂先兆以及及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点海恩法则强调两点：一是事故发生是量积：一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也实际操作层面，也无法取代人本身素质和无法取代人本身素质和责任心。责任心。护理不良事件的分析与防范第35页勉励上报是为了防止类似错误重现，是为了降低不良事件发生率。发生了严重不良事件不但是一个人事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉护理不良事件的分析与防范第36页护理不良事件的分析与防范第37页 护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是能够预防任何不良事件都是能够预防!护理不良事件的分析与防范第38页 护士要有一双愿意工作手和一颗善良心 南丁格尔护理不良事件的分析与防范第39页护理不良事件的分析与防范第40页