腹腔镜+输尿管镜治疗输尿管...石术后输尿管狭窄的临床效果_梁元.pdf

102应用研究July 2023,Vol.21,No.20Guide of China Medicine腹腔镜+输尿管镜治疗输尿管结石术后输尿管狭窄的临床效果梁 元 杨晓荣 黑炜翔 汪 榕 杨永刚（德宏州人民医院，云南 德宏678400）【摘要】目的 探讨腹腔镜+输尿管镜治疗输尿管结石术后输尿管狭窄的临床效果。方法 选择我院 2020 年 1 月至 2022 年 12 月纳入的 30 例输尿管结石术后输尿管狭窄患者，根据手术方案不同分为两组。对照组采取传统开放手术，观察组患者则实施腹腔镜+输尿管镜治疗。比较两组患者手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间、并发症发生率以及手术前后患者生活质量。结果 观察组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间短或少于对照组，P 0.05。观察组并发症是 0、低于对照组的 40.00%，P 0.05。手术前两组生活质量评分比较，P 0.05，对照组是（60.252.16）分，观察组是（60.212.12）分，而在手术后，观察组生活质量（95.243.61）分优于对照组（80.252.62）分，P 0.05。结论 输尿管结石术后输尿管狭窄患者实施腹腔镜+输尿管镜治疗最大限度地降低了术后并发症的发生率，在减少损伤、加速术后康复以及促进患者生活质量改善等方面效果显著。【关键词】输尿管结石；腹腔镜；输尿管镜；输尿管狭窄中图分类号：R693.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2023）20-0102-03C l i n i c a l E f f e c t o f L a p a r o s c o p y +U r e t e r o s c o p y f o r U r e t e r a l S t e n o s i s a f t e r U r e t e r i c C a l c u l iLIANG Yuan,YANG Xiaorong,HEI Weixiang,WANG Rong,YANG Yonggang(Dehong Prefecture Peoples Hospital,Dehong 678400,China)Abstract Objective Toinvestigatetheclinicaleffectoflaparoscopy+ureteroscopyinthetreatmentofureteralcalculi.Methods ThirtypatientswithpostoperativeureteralstrictureincludedinourhospitalfromJanuary2020toDecember2022wereselectedanddividedintotwogroupsaccordingtothesurgicalplan.Thecontrolgroupunderwenttraditionalopensurgery,whilethepatientsintheobservationgroupunderwentlaparoscopic+ureteroscopictreatment.Compareoperationtime,intraoperativebloodloss,totalpostoperativeanalgesicuse,hospitalstay,durationofintestinalventilation,timetobed,complicationrate,andqualityoflifebeforeandaftersurgery.Results Theoperationtime,intraoperativebloodloss,totalpostoperativeanalgesicuse,hospitalstay,intestinalventilationtimeandimplantationtimewerelowerthanthecontrolgroup,P0.05.Thecomplicationsintheobservationgroupwere0,lowerthan40.00%inthecontrolgroup,P0.05.Thecomparisonofthetwogroups,P0.05,(60.252.16)and(60.212.12),showedthattheobservedgrouphad(95.243.61)betterthan(80.252.62)ofthecontrolgroup,P0.05.Conclusion Thelaparoscopic+ureteroscopytreatmentminimizedtheoccurrenceofpostoperativecomplications,andachievedremarkableresultsinreducinginjury,acceleratingpostoperativerehabilitation,andpromotingtheimprovementofpatientqualityoflife.Key words Ureteralstenosis;Laparoscope;Ureteroscopy;Ureteralcalculi随着微创技术的进步，目前治疗输尿管结石常用的手术方式包括输尿管镜碎石术和体外冲击波碎石术。输尿管狭窄是手术治疗后较常见的远期并发症。有研究资料表明，经此类手术后出现输尿管狭窄的比例为7.8%，主要与结石长期梗阻所造成机械性损伤、感染、手术中器械及能量损伤、结石残留等因素相关1。针对上述情况，目前大多采用的是输尿管腔内手术和开放式狭窄段切除再吻合术治疗，治疗后仍出现疗效不佳、损伤较大、体内需长期甚至终身植管、迁延的下尿路症状及泌尿道感染等2。选择我院2020年1月至2022年12月纳入的30例输尿管结石术后输尿管狭窄患者进行分组研究，旨在探讨腹腔镜+输尿管镜治疗输尿管结石术后输尿管狭窄的临床效果，报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 选择我院2020年1月至2022年12月纳入的30例输尿管结石术后输尿管狭窄患者，根据手术方案不同分为两组。观察组15例，男10例，女5例，年龄3476岁，平均（46.722.56）岁；病程4个月 5.4年，平均病程（2.920.72）年；2例体外冲击波碎石，8例输尿管中下段气压弹道碎石，5例输尿管上段钬激光碎石加球囊扩张。对照组15例，男9例，女6例，年龄3573岁，平均（46.212.78）岁；病程 5个月5.8年，平均病程（2.960.76）年；3例体外冲击波碎石，7例输尿管中下段气压弹道碎石，5例输尿管上段钬激光碎石加球囊扩张。两组患者一般资料比较，P0.05，有可比性，。纳入标准：均发生了二次输尿管狭窄。满足外科治疗的适应证且经超声检查显示合并轻-中度肾积水。自愿参加本试验。排除标准：有明显的输尿管闭锁者。有其他禁忌证者。经超声检查显示合并重度肾积水者。怀疑为恶性输尿管狭窄者。逆行造影显示狭窄段 DOI:10.15912/ki.gocm.2023.20.038103应用研究2023 年 7 月第 21 卷 第 20 期中国医药指南3cm者。1.2 方法 对照组采用传统开放手术，观察组患者则实施腹腔镜+输尿管镜治疗。经尿道置F8/9.8输尿管镜，以斑马导丝引导置镜进入患侧输尿管探查并确定狭窄环位置，评估狭窄程度后植入F6输尿管导管，头端于狭窄环标记并固定于尿管。确定穿刺点，建立气腹，置入穿刺套针（10mm），置腹腔镜直视下按“等腰三角”原则选择适宜穿刺点将穿刺套针（12mm、5mm）经皮穿刺入腹腔。充分松解输尿管周围瘢痕组织粘连后按导管指示切除狭窄段，两断端分别沿输尿管长轴纵行剪开，使用4-0Vicryl线间断缝合，先行吻合后壁、植入F6输尿管支架、头端于肾盂、尾端于膀胱后再行吻合前壁，吻合后均以3-0Quill倒刺线连续缝合关闭后腹膜。1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床的时间、并发症发生率、手术前后患者生活质量采取简明健康状况量表（36-itemShort-formHealthSurvey，SF-36）SF-36量表评价，总分100分，得分越高则生活质量越高。1.4 统计学处理 SPSS24.0软件对数据进行处理，进行t或2检验，P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1 两组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间分析对比 观察组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间短或少于对照组，P0.05。见表1。表1 两组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间对比（x-s）组别n手术时间(min)术中失血量(mL)术后镇痛药物使用总量(mg)住院时间(d)肠道通气时间(d)下床时间(d)对照组15142.1410.2487.1523.5742.143.248.152.213.671.213.211.02观察组15121.025.1230.0112.6110.021.126.011.641.010.680.670.25t值5.28116.2315.0156.91110.2128.934P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0002.2 两组并发症对比 观察组并发症发生率是0，低于对照组的40.00%，P0.05。见表2。表2 两组并发症对比n（%）组别n发热漏尿支架位置不佳 术后狭窄 总发生情况对照组15 1(6.67)2(13.33)2(13.33)1(6.67)6(40.00)观察组15000002值5.208P值0.0222.3 两组手术前后生活质量分析对比 手术前对照组SF评分是（60.252.16）分，观察组是（60.212.12）分，两组生活质量比较差异无统计学意义（P0.05）；手术后，观察组SF评分是（95.243.61）分高于对照组的（80.252.62）分，组间比较差异有统计学意义（P0.05）。3讨论3.1 输尿管结石术后输尿管狭窄的原因 输尿管结石是常见的泌尿外科疾病。临床上行体外冲击波碎石及输尿管镜取石术后常发生输尿管狭窄、患侧肾积水，如不能及时、有效治疗可造成肾积脓、肾功能损害甚至肾无功能。综合分析原因，大致可分为医源性和非医源性因素两类。医源性因素是在手术过程中手术器械、碎石能量、碎石器等对输尿管造成的损伤。治疗因素。a.体外震动波碎石术。该术式在碎石过程中，结石崩解时输尿管黏膜可发生损伤。b.气压弹道碎石和Ho：YAG激光器。气压弹道碎石通过高速往复运动的机械力碎石。因碎石过程中需抵近结石，从而引起对输尿管黏膜的损伤。有研究表明，与气道弹道碎石比较，Ho：YAG激光治疗后出现狭窄的概率更高3。c.输尿管镜碎石术。操作者的熟练程度、术中反复进出输尿管、术中灌注液导致的局部压力造成了外渗和损伤范围扩大、鳄鱼嘴钳钳夹时造成的输尿管损伤等均可造成术后输尿管狭窄。手术时间。有研究表明，随着手术时间的延长，输尿管狭窄的发生率也会随之升高4。总之，造成输尿管结石术后输尿管狭窄的原因有很多，随着输尿管镜的普及，其并发症发病率也随之上升。非医源性因素包括输尿管结石长期梗阻所产生的炎症、水肿、结石本身的机械性损伤等因素。其主要包括：结石梗阻时间。输尿管通过“蠕动”输送尿液，当结石梗阻后，机械性损伤随之产生，输尿管黏膜充血水肿，管壁纤维增生，从而导致输尿管狭窄。结石的部位及大小。有报道认为，在输尿管狭窄形成过程中，结石的大小是导致输尿管狭窄的独立危险因素之一5。由于结石与输尿管黏膜接触面积较大，更容易引起输尿管黏膜的充血、水肿、炎症和纤维组织增生，从而导致输尿管的狭窄。结石内嵌。目前普遍认为，结石梗阻部位增厚的输尿管壁中存在大量巨噬细胞，由此产生对异物的免疫反应6。随着梗阻时间增加、结石表面不规则的局部、甚至结石碎裂后的碎屑在水灌注的作用下形成“内嵌”的状态，继而加重上述变化。上述改变在手术过程中因反复进镜、碎石器及碎石能量的使用而进一步恶化、最终加剧输尿管狭窄。因此，严格掌握手术适应证及禁忌证，选择适宜手术时机，提高诊治能力，可从根本上降低输尿管狭窄的发病率7。3.2 输尿管结石术后输尿管狭窄采取输尿管镜联合腹腔镜技术治疗的优势 该技术在提高患者舒适度、提供了术中精细解剖的同时，极大地缩短了术后康复时104应用研究July 2023,Vol.21,No.20Guide of China Medicine间。以往行开放手术治疗时术中的难点是如何精确地定位狭窄段8。虽术前行逆行造影定位、再结合术中输尿管粘连程度、输尿管扩张等信息来判断梗阻部位，但难以做到充分松解瘢痕组织、精确定位狭窄部位，由此常造成“误切”使部分正常输尿管丢失、输尿管两断端吻合张力较大、吻合困难、吻合后再次瘢痕狭窄、吻合口漏尿等不利局面，在延长住院时间的同时，甚至有再度狭窄的可能。本研究采用同期行输尿管镜联合腹腔镜技术治疗输尿管狭窄，术中在输尿管镜镜检直视下评估输尿管狭窄程度、狭窄段长度，并以输尿管导管头端标记狭窄段输尿管远端，再使用腹腔镜技术以输尿管跨越髂血管处为标志，上段输尿管由输尿管尾侧向头侧游离、中上段输尿管由头侧向尾侧游离，参照“若隐若现”的输尿管导管，结合“夹闭管腔”的方式精确定位输尿管狭窄段远端，扩张段输尿管之远端即为狭窄段输尿管的近端。经上述操作，多可精确定位狭窄段输尿管，在此基础上再行输尿管狭窄段切除可充分保留正常的输尿管而避免过多的游离。因其显示更为清晰，常可在保护血供的前提下充分地松解输尿管周围粘连，可真正明确“管腔狭窄的输尿管”并定义为需切除的输尿管，真正做到既减少了正常组织的损失，也降低了因为张力过大而导致的吻合困难发生的机会。在吻合输尿管两断端的全程，运用腹腔镜技术除吻合确切、有效，吻合口对位良好，吻合口漏尿、吻合口挛缩而引起的组织缺血等可继发瘢痕增生的情况也能得到最大程度的避免9。在实际工作中发现病程较长、存在反复经尿道手术史的患者术前逆行造影所显示的狭窄段输尿管并非实际管腔狭窄的一段输尿管，同时也包括周围粘连致密导致输尿管蠕动不良的一部分输尿管，在使用腹腔镜技术后可实现充分松解、从瘢痕组织中“释放”相对正常的一部分输尿管、避免“误切”。本组患者术后未发生再狭窄、吻合口漏尿等并发症即可说明其优势所在。较传统开放手术，虽观察组患者采用的是经腹腔入路、对腹腔存在一定干扰，但以腹腔镜技术按“层面”技术实施手术可实现“无血”操作，手术中良好的对位吻合、结束吻合后通过缝合恢复后腹膜的连续性减少了腹腔脏器被炎症、尿外渗、腹膜后血肿等因素的持续刺激，故而肠道通气时间较对照组出现了大幅提升，患者得以早期进食而实现了早期下床、加速了术后康复。3.3 本研究结果分析 本研究显示，观察组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用总量、住院时间以及肠道通气时间、下床时间短或少于对照组，并发症发生率低于对照组，生活质量评分高于对照组（P0.05）。与传统开放手术相比，腹腔镜联合输尿管镜治疗输尿管结石术后狭窄可以在精确定位输尿管狭窄段的基础上完成输尿管狭窄段精确定位以及切除，继之进行精准、确切、有效的吻合，从而提高治疗效果和安全性，最大程度避免并发症的发生。总之，腹腔镜+输尿管镜联合应用于输尿管结石术后输尿管狭窄的治疗具有重要的临床意义。在本组研究中，采用双镜联合治疗输尿管结石术后输尿管狭窄，既避免了以往开放手术损伤大、恢复慢、术中定位困难等情况，又提升了治疗的有效性、最大程度降低了并发症的发生率，确保了患者的安全。这种双镜联合模式在保证疗效的基础上，实现了更小的创伤而适用于临床，患者的接受度更高10-11。综上所述，针对输尿管结石术后输尿管狭窄患者行腹腔镜+输尿管镜技术治疗效果确切，最大限度地降低了术后并发症的发生率，在减少损伤、加速术后康复以及促进患者生活质量改善等方面的效果显著。由于本研究纳入病例较少，随访时间较短，对其远期疗效尚需进一步的研究和长期的随访观察。参考文献1 乃比江毛拉库尔班,柔孜麦麦提艾合麦提江,夏韩,哈木拉提吐送,宋光鲁.基于贝叶斯网络模型分析输尿管结石患者碎石术后输尿管狭窄的发生因素J.现代泌尿外科杂志,2022,27(11):897-902.2 刘建平,丁向前.123例输尿管结石术后合并输尿管狭窄的危险因素分析J.山西卫生健康职业学院学报,2022,32(3):19-20.3 王君君,李坚.输尿管结石患者气压弹道碎石术后发生输尿管狭窄情况调查及对预后的影响J.国际外科学杂志,2022,49(6):393-398,封3.4 刘俊炜,杨嗣星.输尿管结石术后发生输尿管狭窄的机制及相关危险因素分析J.临床泌尿外科杂志,2022,37(6):478-482.5 李本根,罗旭,席剑铭,等.球囊逐次扩张法治疗输尿管结石微创手术后输尿管狭窄的临床研究J.泌尿外科杂志(电子版),2019,11(2):13-18.6 龚宾宾,郝宗耀,梁朝朝.输尿管结石术后输尿管狭窄的影响因素研究进展J.微创泌尿外科杂志,2021,10(1):65-69.7 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