130例跟腱止点腱病流行病学特点分析_常乐.pdf

软组织损伤130 例跟腱止点腱病流行病学特点分析常乐，郑果，陈万，唐康来，马林陆军军医大学第一附属医院运动医学中心，重庆400038【基金项目】国家自然基金面上项目(82072516)【通信作者】马林，E-mail:malin251126 com【摘要】目的跟腱止点腱病是常见的足踝部慢性运动损伤之一，本研究旨在分析跟腱止点腱病的临床特点和流行病学情况。方法回顾性分析 2010 年 1 月2022 年 10 月陆军军医大学第一附属医院运动医学中心手术治疗的 130 例跟腱止点腱病患者临床资料，其中男性 99 例，女性 31 例;年龄 11 70 岁，平均42 2 岁。按照年龄分为中青年组(40 岁)和中老年组(40 岁)，比较两组患者性别、受伤侧别、病程、体质量指数(body mass index，BMI)，合并跟骨 Haglund 畸形、跟腱止点异位骨化和跖腱膜止点骨刺等情况。通过足侧位 X 线片检查将患者按照是否出现跟腱止点异位骨化分为异位骨化组和无异位骨化组，比较两组患者的性别、侧别、年龄、病程、BMI，合并跟骨 Haglund 畸形和跖腱膜止点骨刺等情况。结果按年龄分组，女性患者在中老年组中占比较高(77 4%，2=7 477，P=0 006);合并跖腱膜止点骨刺的患者在中老年组占比较高(73 1%，2=10 081，P=0 001)。按是否出现异位骨化分组，发现跟腱止点异位骨化与年龄相关，异位骨化组患者占比随年龄增加逐渐增加(2=14 733，P=0 012)。跟腱止点异位骨化患者占比随 BMI 增加逐渐增加(2=8 107，P=0 017)。跟腱止点异位骨化与跖腱膜止点骨刺二者具有相关性(2=12 821，P 0 001)。结论跟腱止点腱病患者中，中老年患者常合并出现跖腱膜止点骨刺，跟腱止点异位骨化与患者年龄、BMI 及跖腱膜止点骨刺相关。【关键词】运动损伤;腱病;流行病学;异位骨化【中图分类号】648【文献标识码】A【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 010Epidemiological analysis of 130 cases of insertional Achilles tendinopathyChang Le，Zheng Guo，Chen Wan，Tang Kanglai，Ma LinSports Medicine Center，First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038，China【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical and epidemiological characteristics of insertional Achillestendinopathy MethodsGeneral data of 130 patients with insertional Achilles tendinopathy were retrospectively an-alyzed from Jan 2010 to Oct 2022 in the Sports Medicine Center of the First Affiliated Hospital of Army MedicalUniversity There were 99 male and 31 female，aged 11-70 years，mean 42 2 years Patients were divided into youngand middle-aged(40 years)and elderly group(40 years)Gender，injury side，injury course，body mass in-dex(BMI)，combination of calcaneal Haglund deformity，heterotopic ossification of Achilles tendon and bone spur ofthe metatarsal aponeurosis were compared between two age groups Then patients were further divided into heterotop-ic ossification group and non-heterotopic ossification group，to investigate the parameters of gender，injury side，age，injury course，BMI，combination of calcaneal Haglund deformity and metatarsal aponeurosis spurs esultsAmongthe 130 patients with insertional Achilles tendinopathy，based on age grouping，female patients(77 4%，2=7 477，P=0 006)and patients with metatarsal aponeurosis interstitial spur(73 1%，2=10 081，P=0 001)accountedfor a significantly higher proportion in the elderly group Based on heterotopic ossification grouping，it was found thatheterotopic ossification of Achilles tendon was related to age and BMI，whose proportion gradually increased with theincrease of age(2=14 733，P=0 012)and BMI(2=8 107，P=0 017)It was also related with the combina-tion of metatarsal aponeurosis insertion spur(2=12 821，P 0 001)ConclusionIn patients with insertional A-chilles tendinopathy，those of40 years old often combine with metatarsal aponeurosis spurs Heterotopic ossifica-tion of Achilles tendon insertion is related with increased age and BMI，and combination of metatarsal aponeurosisspurs【Key words】Athletic injuries;Tendinopathy;Epidemiology;Heterotopic ossification416创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8跟腱止点腱病是最常见的足踝部慢性运动损伤之一，指发生在跟腱距跟骨止点 2cm 内的慢性损伤，初始临床表现为后跟部疼痛、肿胀。其病因可能是跟腱过度活动导致的肌腱变性，使肌腱组织正常结构紊乱并出现脂肪浸润、异位骨化等病理改变，最终导致跟腱强度下降。患者突然受到外力影响(撞伤、扭伤等)时，则可造成跟腱断裂或部分断裂、止点撕脱骨折等创伤，严重影响患者生活质量和运动能力。通常，影像学检查常显示在跟腱跟骨止点处异位骨化、跖腱膜止点骨刺等，同时常伴有跟骨后滑囊炎或 Haglund 畸形1。跟腱止点腱病可发生在不同年龄段的患者群体。通常，患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、跟腱止点异位骨化程度、跖腱膜止点骨刺情况等与术后恢复时间和并发症有关2。既往研究多关注运动人群的跟腱止点腱病发生率、危险因素、手术方式及疗效等，对于非手术治疗无效需手术治疗的患者临床流行病学特点研究较少，对于不同年龄患者的临床特点也关注较少。因此，本研究回顾性分析 2010 年 1 月2022 年 10月陆军军医大学第一附属医院运动医学中心行手术治疗的 130 例跟腱止点腱病患者的临床资料，分析不同年龄段跟腱止点腱病患者的临床特点，跟腱止点异位骨化出现的相关危险因素，从而为跟腱止点腱病的预防和合理诊治提供依据。临床资料1纳入标准和排除标准纳入标准:(1)通过查体、影像学检查诊断为跟腱止点腱病;(2)入院进行手术治疗;(3)年龄不限。排除标准:(1)既往有下肢其他部位手术史;(2)合并严重系统性疾病;(3)跟骨后上结节骨骺未闭。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准 (A)KY2021004。2观察项目及方法统计患者的性别、侧别、年龄、病程、BMI、手术方式选择，根据患者入院影像学检查，纳入合并疾病 3 项，包括 Haglund 畸形、跟腱止点异位骨化、跖腱膜止点骨刺。根据文献报道，跟腱 跟骨 跖腱膜复合体存在与年龄相关的变化过程:新生儿阶段跟腱与跖腱膜之间有较厚的纤维连接，随着生长发育，这种纤维连接逐渐变薄，直到成年后期，跟腱与跖腱膜之间仅剩骨膜连接 3。故本研究将患者按照年龄分为中青年组(40岁)和中老年组(40 岁)，比较两组患者的性别、受伤侧别、病程、BMI，通过足侧位X 线片判断是否合并跟骨Haglund 畸形、跟腱止点异位骨化和跖腱膜止点骨刺等情况。将患者按照是否出现跟腱止点异位骨化分为异位骨化组和无异位骨化组，比较两组患者的性别、侧别、年龄、病程、BMI，合并跟骨 Haglund 畸形和跖腱膜止点骨刺等情况。3统计学分析应用 SPSS 26 0 统计软件进行分析。结果以构成比表示，理论数 T5 并且总样本量40，采用Pearson 2检验;如理论数 T 5 但 T1，并且总样本量40，采用连续性校正的 2检验;如理论数 T 1 或总样本量 40，则用 Fisher 精确检验。P 0 05为差异有统计学意义。结果1一般资料共纳入跟腱止点腱病患者 130 例，男性 99 例，女性 31 例;左足 56 例，右足 74 例;年龄 11 70 岁，平均 42 2 岁，其中 31 40 岁(25 4%)、41 50 岁(23 1%)区间内患者占比最高。病程 1 200 个月，中位数为 12(6，36)个月，以 6 12 个月占比最高(38 5%)。合并有 Haglund 畸形 111 例，跟腱止点异位骨化 65 例，跖腱膜止点骨刺 52 例。手术方式包括单纯跟腱止点清理术 23 例，Haglund 畸形切除术 58 例，跟腱止点修复术 16 例，Haglund 畸形切除术联合跟腱止点修复术 33 例。见表 1。2中青年患者与中老年患者流行病学特点将患者根据年龄进行分组，分为中青年组(40 岁)与中老年组(40 岁)，其中女性患者在中老年组中占比较高，差异有统计学意义(77 4%，2=7 477，P=0 006)。对比两组患者合并疾病发现，出现跖腱膜止点骨刺的患者在中老年组占比较高，差异有统计学意义(73 1%，2=10 081，P=0 001)。两组患者在发病侧别、病程长短、BMI、是否合并 Haglund 畸形或跟腱止点异位骨化方面比较差异无统计学意义。见表 2。3跟腱止点异位骨化的病例特点将患者根据跟腱止点是否合并异位骨化，分为异位骨化组(n=65)和无异位骨化组(n=65)，跟腱止点异位骨化与年龄相关，异位骨化组患者占比随年龄增加逐渐增加(2=14 733，P=0 012)。患者跟腱止点异位骨化占比随 BMI 增加逐渐增加(2=8 107，P=0 017)。患者跟腱止点异位骨化与合并跖腱膜止点骨刺相关(2=12 821，P 0 001)。两组患者在性别、受伤侧别、病程、合并 Haglund 畸形方面比较差异无统计学意义(P 0 05)。见表 3。典型病例见图 1 4。516创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8表 1纳入患者一般情况与合并疾病 n(%)项目例数性别男99(76 2)女31(23 8)侧别左足56(43 1)右足74(56 9)年龄(岁)186(4 6)19 3021(16 2)31 4033(25 4)41 5030(23 1)51 6027(20 8)6013(10 0)病程(月)628(21 5)6 1250(38 5)13 2419(14 6)25 366(4 6)3627(20 8)BMI(kg/m2)24(正常)48(36 9)24 28(超重)59(45 4)28(肥胖)23(17 7)合并疾病Haglund 畸形111(85 4)跟腱止点异位骨化65(50 0)跖腱膜止点骨刺52(40 0)手术方法跟腱止点清理术23(17 7)Haglund 畸形切除术58(44 6)跟腱止点修复术16(12 3)Haglund 畸形切除术+跟腱止点修复33(25 4)BMI:体质量指数图 1患者男性，34 岁，运动后右后跟疼痛 12 个月，入院诊断:右跟腱止点腱病，行跟腱止点清理术。a、b 术前、术后踝关节侧位 X 线片图 2患者女性，52 岁，行走后左后跟疼痛 6 个月余，入院诊断:左足 Haglund 综合征，行 Haglund 畸形切除术。a、b 术前、Haglund 畸形切除术后踝关节侧位 X 线片图 3患者男性，38 岁，跳跃动作后左后跟疼痛 1 个月余，入院诊断:左足跟腱止点腱病、左足跟腱止点异位骨化，行跟腱止点修复术。a 术前踝关节侧位 X 线片;b 跟腱止点修复术后踝关节侧位 X 线片;c 术前外观照;d 术后 1 年随访时外观照图 4患者男性，49 岁，运动后右后足肿痛 8 个月，入院诊断:右足跟腱止点腱病、右跟骨 Haglund 畸形，行跟腱止点修复+Haglund 畸形切除术。a 术前踝关节侧位X 线片;b 跟腱止点修复+Haglund 畸形切除术后踝关节侧位 X 线片;c 术前外观照;d 术后 2 年随访时外观照616创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8讨论1跟腱止点腱病的发病特点跟腱止点腱病是一种常见的运动损伤性疾病，发病率从 9%到 48%不等1。有研究显示，休闲跑步人群中跟腱止点腱病的发病率约为 5 2%，马拉松跑者中可高达 7 4%4。跟腱止点腱病常见的病理改变为跟腱组织脂肪变性、异位骨化、跟腱周围炎症反应、跟骨后滑囊炎等。其具体发病机制不清，常认为是由于跟腱受到反复的过度活动所致，随年龄增长导致的组织退变也认为与该病密切相关5。Tang 等6 认为跟骨结构发育异常，如 Haglund 畸形导致的摩擦、撞击是引起跟腱止点腱病的危险因素。人在衰老过程中肌腱的慢性退化与正常修复的平衡机制失效。随着年龄的增长，流向肌腱的血流量减少，胶原蛋白的抗拉强度减弱7，组织的硬度也会随着年龄的增长而增加，从而降低其承受重复性压力的能力8。有研究显示，年龄增长是正常跟腱组织发展为慢性跟腱病或跟腱断裂的易感因素，在男性跟腱病的发生发展中占主导地位9。本组病例中男性患者较多，患者年龄集中在31 50岁，病程以 6 12 个月居多。这可能与该年龄段患者的运动需求较高，出现症状后积极选择手术治疗有关。跟腱止点腱病患者常合并有跟腱止点异位骨化、跟骨 Haglund 畸形、跖腱膜止点骨刺，有研究显示，X 线片检查可发现多达 65%的跟腱止点腱病患者在跟腱止点出现有症状的异位骨化10。跟腱止点腱病和足底筋膜止点骨刺的发病率分别为21 4%和 24 6%，随着年龄的增长而增加1。本研究显示有 50%患者合并跟腱止点异位骨化，与文献报道相似。跟腱止点异位骨化也是导致跟腱止点腱病非手术治疗失败及手术选择的重要因素11。手术医师需要针对不同的临床及病例表现选择合适的手术方式12 14。在本次所纳入的病例中，笔者根据具体情况选择了关节镜下跟腱止点清理、Haglund畸形切除术、跟腱止点修复或联合手术等方式，均取得了较为良好的临床疗效。表 2中青年组(40 岁)与中老年组(40 岁)患者流行病学特点比较 n(%)项目中青年组(n=57)中老年组(n=73)2值P 值性别7 4770 006男50(50 5)49(49 5)女7(22 6)24(77 4)侧别0 0390 843左足24(42 9)32(57 0)右足33(44 6)41(55 4)病程(月)1 6730 796613(46 4)15(53 6)6 1220(40 0)30(60 0)13 248(42 1)11(57 9)25 364(66 7)2(33 3)3612(44 4)15(55 6)BMI(kg/m2)5 8990 05224(正常)21(43 8)27(56 3)24 28(超重)21(35 6)38(64 4)28(肥胖)15(65 2)8(34 8)合并疾病Haglund 畸形0 0270 869有49(44 1)62(55 9)无8(42 1)11(57 9)跟腱止点异位骨化3 7800 050有23(35 4)42(64 6)无34(52 3)31(47 7)跖腱膜止点骨刺10 0810 001有14(26 9)38(73 1)无43(55 1)35(44 9)BMI:体质量指数716创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8表 3跟腱止点异位骨化患者流行病学特点比较 n(%)项目异位骨化组(n=65)无异位骨化组(n=65)2值P 值性别0 0420 837男50(50 5)49(49 5)女15(48 4)16(51 6)侧别2 0080 157左足24(42 9)32(57 1)右足41(55 4)33(44 6)年龄(岁)14 7330 012181(16 7)5(83 3)19 306(28 6)15(71 4)31 4016(48 5)17(51 5)41 5014(46 7)16(53 3)51 6017(63 0)10(37 0)6011(84 6)2(15 4)病程(月)8 4780 076611(39 3)17(60 7)6 1227(54 0)23(46 0)13 246(31 6)13(68 4)25 363(50 0)3(50 0)3618(66 7)9(33 3)BMI(kg/m2)8 1070 01724(正常)21(43 8)27(56 2)24 28(超重)29(49 2)30(50 8)28(肥胖)15(65 2)8(34 8)合并 Haglund 畸形0 5550 456有54(48 6)57(51 4)无11(57 9)8(42 1)合并跖腱膜止点骨刺12 8210 001有36(69 2)16(30 8)无29(37 2)49(62 8)BMI:体质量指数2不同年龄跟腱止点腱病的发病特点跟腱在正常的衰老过程中，I 型胶原纤维的百分比逐渐下降，纤维密度和直径也逐渐减小，从而降低了肌腱的弹性，增加了损伤风险。中青年患者的跟腱止点腱病，多是由于跟腱长期过度使用导致肌腱微损伤，而在跟腱止点腱病最好发的中老年群体中，多与衰老所致的肌腱退变有关。腱性组织老化会导致肌腱成分和力学性能的退行性变化，从而引起对损伤的耐受度下降。文献显示，中老年人的跟腱止点腱病发病率 7%9%15，最近的数据显示从 19982013 年，中老年群体进行体育运动的人数逐渐增加16，这一人群中运动损伤的发病率也在逐渐增加。肌肉骨骼疾病的患病率在进入中年(40 岁以后)后逐渐增加，在 65 岁左右达到顶峰并趋于平稳17。研究显示，跟腱损伤的危险因素包括年龄60 岁、男性、BMI 过高、既往有口服皮质类固醇或氟喹诺酮类药物使用史等18。本研究根据后足结构的生长发育特点及纳入患者的年龄分布，将患者以 40 岁为界限进行了分组，结果显示，不同年龄段中男性患者的绝对数均大于女性患者，但是男性患者数量随年龄变化不明显，女性患者在中老年组跟腱止点腱病中占比高于中青年组，提示应更关注和重视中老年女性运动人群的跟腱止点腱病的防治工作。跟腱止点腱病患者常合并出现跖腱膜止点骨刺，在一项对 785 例跟腱腱病患者的队列研究中，作者发现 41 9%的患者有跖腱膜止点骨刺19，并且骨刺的发病率随着年龄的增长而增加，女性群体较816创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8男性群体更常见20。Menz 等21 观察到 216 例招募的老年患者跖腱膜止点骨刺发生率较高。另有报道，跖腱膜止点骨刺在年轻人群中发病率 11%16%，在老年患者中占 50%72%22 23。有学者分析了 785 例跟腱止点腱病患者，患有跟腱病和跖腱膜止点骨刺的患者女性及年龄较大者占多数，研究结果显示患有跟腱病的老年妇女患足底跟骨骨刺病变的风险更大19。本研究在此次纳入的跟腱止点腱病患者中发现合并跖腱膜止点骨刺患者在中老年组占 73 1%，显著高于中青年组，同时也发现年龄的增长增加了跟腱止点腱病合并跖腱膜骨刺发生的概率，这提醒在治疗老年患者跟腱止点腱病原发病的同时，要关注跖腱膜止点骨刺的处理。3跟腱止点腱病出现跟腱止点异位骨化的因素跟腱损伤修复过程中肌腱异位骨化是跟腱损伤修复失败重要的原因之一，异位骨化导致肌腱弹性减弱，容易导致断裂及再断裂。跟腱损伤后异位骨化的发生受到多种因素调控，如各种炎症反应分泌的介质、神经炎症因子、干细胞分化调控等24。一般认为肌腱异位骨化的过程是软骨内骨化的过程，肌腱受到创伤或损伤后产生炎症反应，炎症细胞分泌炎症因子来募集肌腱周围的干细胞，调控干细胞成软骨、成骨分化，然后发生软骨内骨化，最终发生肌腱异位骨化。跟腱止点腱病患者常常出现跟腱止点异位骨化，异位骨化的出现是非手术治疗失败的重要原因，导致最终需进行手术治疗。跟腱止点异位骨化的发展过程常伴随跖腱膜止点骨刺的形成。足底筋膜是 I 型胶原纤维的腱膜，关于跟腱和足底筋膜之间的联系存在很多争论25;有针对尸体的解剖学研究发现跟腱与足底筋膜间存在 1 2mm 的骨膜连接，认为跟腱和足底筋膜之间的解剖学连接可能是压力从一个结构向另一个结构转移的原因3。有学者利用 MI 对足部解剖进行了精细研究显示，健康对照组患者与跟腱腱病患者的足底筋膜厚度之间存在差异，健康对照组的足底筋膜平均厚度为2 1mm，而 跟 腱 腱 病 患 者 的 足 底 筋 膜 平 均 厚 度 为3 4mm25。此外，足底跖腱膜止点骨刺也可能是跟腱止点腱病的风险因素1。另外，有学者研究显示高 BMI 值(级肥胖)患者的跟腱止点腱病发生风险较 BMI 为 25kg/m2的受试者高 15 倍，这可能是由于超重导致的肌腱结构超载，过重的体重使肌腱在运动中反复经历高负荷导致的微损伤26。跟腱止点腱病与跖腱膜止点骨刺二者存在共同的危险因素，如肥胖、糖尿病、过度跑步、高弓足和跟腱过紧27 28。笔者研究发现，年龄、BMI、跖腱膜止点骨刺与否与跟腱止点异位骨化的发生相关。对于高BMI 的中老年患者，要重视跟腱止点异位骨化及跖腱膜止点骨刺的处理。4不同表型跟腱止点腱病手术方案的选择非手术治疗失败的跟腱止点腱病需要手术治疗，手术方式包括关节镜下的跟腱止点清理及跟骨后上结节成形，开放下的 Haglund 畸形切除、跟腱止点修复重建以及跟骨楔形截骨术等29。本研究纳入的 130 例手术患者共计有 4 种手术方式:关节镜下跟腱止点清理术、开放或关节镜下的 Haglund 畸形切除术、跟腱止点修复术以及跟腱止点修复+跟骨后上结节成形的联合手术(图 1 4)。尽管有学者认为跟骨楔形截骨内固定对跟腱止点腱病效果优异29 30，但由于内植物及二次手术的问题，较少有患者选择这项术式。其中对于单纯的跟腱止点变性肿胀及跟骨后滑囊炎的患者，关节镜下的跟腱止点清理往往能取得较为满意的效果;若术前影像学评估发现跟骨后上结节明显凸出并且踝关节背伸撞击试验阳性，则需将处理跟骨后上结节纳为手术的一部分。有学者30 31 认为清除尽可能多的跟骨后上结节才能保证术后不会再发生撞击，王铭等32 将跟骨后上角前缘和 Parallel pitch 线的交点与跟腱止点上缘的连线作为跟骨后上角截骨线。笔者的手术原则是尽可能地清除所有跟骨后表面的异常骨化组织，并且在术中行踝关节极度背伸试验，以确保跟骨后上结节与跟腱前表面无摩擦及撞击。对于合并出现跟腱内异位骨化的跟腱止点腱病患者，通过开放式手术彻底清除异位骨化病灶是手术成功的关键，在术前应仔细评估清理和剥离的范围，因为当跟腱止点缺损 50%时，腱-骨连接的强度将会明显下降，增加跟腱断裂的可能性32。重建甚至加强跟腱与跟骨的连接，通过新的腱骨愈合过程恢复跟腱止点力学强度是有必要的。有学者在尸体标本上对比了单排锚钉及双排锚钉重建后的生物力学特性，认为双排重建的方式在术后早期更加可靠33，这是笔者在大部分需重建跟腱止点的患者中选择“缝合桥”双排重建术的原因。跟腱止点重建手术入路的选择笔者团队通常采用跟腱内侧“L”形切口，此种切口在远端可延长至跟腱止点外侧，对病变区域暴露充分，避免了术中对皮肤的持续牵拉以及腓肠神经损伤的风险。本研究局限性:仅为单中心研究，研究仅纳入了入院手术的患者进行分析，从而存在抽样偏差。未916创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8来仍需要更多前瞻性、多中心、大样本的临床研究。综上所述，跟腱止点腱病患者常合并 Haglund畸形、跟腱止点异位骨化和跖腱膜止点骨刺，中老年患者常合并跖腱膜止点骨刺。跟腱止点异位骨化与患者年龄增长、BMI 增加以及出现跖腱膜止点骨刺相关。临床医师应该熟悉跟腱止点腱病的发病特点及合并疾病，通过识别和治疗这些合并疾病，可以更好地为患者进行诊断和治疗。作者贡献声明:常乐:文章撰写、数据收集;郑果、陈万:数据分析;马林:研究设计、文章审阅;唐康来:研究设计参考文献:1 Giai Via A，Oliva F，Padulo J，et al Insertional calcific ten-dinopathy of the achilles tendon and dysmetabolic diseases:an epidemiological survey J Clin J Sport Med，2022，32(1):e68 e73 DOI:10 1097/JSM 00000000000000881 2 Oliva F，Via AG，Maffulli N Physiopathology of intratendi-nous calcific deposition J BMC Med，2012，10:95 DOI:10 1186/1741 7015 10 95 3 Snow SW，Bohne WH，Dicarlo E，et al Anatomy of the a-chilles tendon and plantar fascia in relation to the calcane-us in various age groups J Foot Ankle Int，1995，16(7):418 421 DOI:10 1177/107110079501600707 4 Lagas IF，Fokkema T，Verhaar JAN，et al Incidence of a-chilles tendinopathy and associated risk factors in recrea-tional runners:a large prospective cohort study J J SciMed Sport，2020，23(5):448 452 DOI:10 1016/jjsams 2019 12 013 5 von ickenbach KJ，Borgstrom H，Tenforde A，et al Achil-les 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