改良Altemeier术治...成人直肠脱垂18例疗效观察_张文俊.pdf

骶尾部藏 毛 窦 例 临 床 观 察 中 国 肛 肠 病 杂 志，（）：鲜振宇，邹齐，胡邦，等骶尾部藏毛窦 臀沟抬高术要点解析结直肠肛门外科，（）：朱永庆切除袋形缝合和切口开放搔刮术治疗骶尾部藏毛窦的效果比较中国肛肠病杂志，（）：林莉，高连刚，刘艳护理干预联合中药穴位贴敷缓解混合痔术后疼痛的疗效观察中国医药指南，（）：王松，王荣基于数据挖掘探讨中药外敷促进肛瘘术后创面愈合的用药规律中医临床研究，（）：白小玲，王大琤，刘小文，等至圣膏外敷联合高压氧治疗肛周脓肿术后难愈性创面的效果观察中国肛肠病杂志，（）：陈建科探讨中药外敷联合内服治疗肛瘘术后创面迁延不愈的临床效果以及对患者创面疼痛积分的影响临床研究，（）：张晖，曹晶晶，孔令超，等十全大补汤联合五味消毒散加减对剖宫产术后产妇感染及其血清炎症因子、淋巴细胞亚群的影响陕西中医，（）：鄢红玉，郭剑华，王建军，等活络效灵丹加减方治疗膝关节急性软组织损伤临床观察实用中医药杂志，（）：（收稿日期：）改良 术治疗成人直肠脱垂 例疗效观察张文俊，殷克，王楠，支宇，刘莹，孙昱，孙哲大连大学附属新华医院肛肠外科（辽宁 大连 ）【基金项目】大连市医学科学研究计划项目（编号：）【第一作者简介】张文俊，男，辽宁大连人，硕士，副主任医师，研究方向：结直肠肛门疾病的基础与临床研究。：【通讯作者简介】孙哲，男，辽宁大连人，硕士，主任医师、教授，研究方向：结直肠肛门疾病的外科治疗。：【摘要】目的：观察改良经会阴直肠乙状结肠切除术（）治疗成人完全性直肠脱垂的临床疗效。方法：收集 年月至 年月，本院 例应用 术联合肛门环缩术治疗的成人完全性直肠脱垂患者临床资料。观察手术时间、术中出血量、住院时间、并发症情况、便秘和肛门失禁评分等。结果：患者平均手术时间为（），术中平均出血量为 （），平均住院时间为（）。术后 便秘评分及肛门失禁评分均较术前明显降低（）。肛管静息压和肛管最大收缩压均较术前明显升高（）。随访 个月无复发。结论：应用改良 术治疗成人完全性直肠脱垂，方法安全，术后并发症少，疗效满意。【关键词】直肠脱垂；经会阴直肠乙状结肠切除术；肛门环缩术；疗效 ：，【】（）（，（）；，（），（）（），中国肛肠病杂志 年第 卷第期 （）-，【】；近年来本院采用改良经会阴直肠乙状结肠切除术（）治疗成人完全性直肠脱垂 例，取得了较为满意的疗效，现总结报道如下。资料与方法一般资料选择 年月至 年月，大连大学附属新华医院肛肠外科收治的 例成人完全性直肠脱垂患者。其中男例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 个月，平均（）个月。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：符合 痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准中完全性直肠脱垂的诊断标准；自然状态下，直肠脱出长度。排除标准：慢传输型便秘患者；伴有严重心、肺、脑疾病；糖尿病、精神病及合并结直肠占位性病变；肠结核、克罗恩病及溃疡性结肠炎等特异性感染的患者。治疗方法采用改良 术治疗，即在经典 术基础上缝合修复肛提肌缺损联合肛门环缩术。采用联合阻滞麻醉或全身静脉复合麻醉，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌敷料。使用肛门拉钩充分暴露齿状线，将脱垂的肠管拖出肛门外。以高频电刀在齿状线上 直肠黏膜处做环状标记预切开线，逐层剖开外层直肠。于直肠前方切开下降的盆底腹膜，避免误伤腹腔内容物。切开外层肠管并翻转复位、充分展开脱垂于肛门外的内层直肠和部分乙状结肠。尽量靠近乙状结肠或直肠结扎系膜血管至近端肠管预切除线远端水平。切除前方多余的盆底腹膜并抬高缝合，重建盆底。于直肠后方折叠缝合修复肛提肌缺损，达到环缩直肠周围括约肌的目的。再次确定近端肠管预切除线后离断近端肠管。行全层间断缝合、吻合两侧肠管断端。肛门环缩术：充分消毒肛门周围组织，分别在、点处做小切口暴露肛门括约肌环，将可吸收缝合线折成股，在肌间做环状隧道引入，结扎后使肛门环缩至可容纳指尖，缝合肛周切口。以无菌敷料覆盖包扎固定。所有患者均未行预防性回肠或结肠造口转流术。术后控制饮食、给予肠外营养、按照肛周疾病无痛病房模式进行术后疼痛管理。患者排气后，予以肠内营养制剂，减少粪便形成。抗感染治疗，期间卧床休息为主。术后禁止坐浴，肛门切口每日两次常规换药、换药后以太宁栓枚纳肛。避免腹内压增大的动作，保持大便通畅。个月内避免重体力劳动。术后周开始肛门括约肌功能锻炼。观察指标及评定方法观察患者术前术后肛门控便能力、手术时间、术中出血量、术后并发症和住院时间。肛门括约肌 功能 以 肛 管静息压（，）和肛管最大收缩压（，）为观测指标，记录患者术前、术后个月和 个月肛门直肠压力测定结果。肛门失禁评价采用 便秘评分系统，分值越高说明病情程度越重。痊愈：直肠恢复正常位置，排粪或增加腹压时直肠不脱出肛门外，无直肠黏膜脱垂；好转：排粪时仍有直肠黏膜脱出，脱出程度轻，无直肠全层脱垂；无效：与治疗前无明显变化。统计学方法采用 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较行检验；计数资料以（）表示，组间比较行 检验。以 表示差异有统计学意义。结果本组手术时间为，平均；术中出血量为 ，平均；住院时间，平均。术后例因术前肠管嵌顿水肿明显，出现吻合口感染，予以抗感染等对症治疗后形成高位肛瘘。术后出现吻合口出血例，经再次手术缝合止血成功。术后出现肛周切口感染例，经换药，常规引流后切口愈合。术后个月和 个月，患者 便秘及肛门失禁评分均较术前明显降低（），和 较术前明显升高（），见表。随访 个月无复发，所有患者均对手术效果满意。，表手术前后 评分及肛管直肠压力比较时间 便秘评分 失禁评分 （）（）术前 术后月 术后 月 术前讨论直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下段向下移位或者脱出于肛门外的一种疾病。根据直肠脱垂的程度，可以分为完全性直肠脱垂和不完全性直肠脱垂。术是北美治疗完全性直肠脱垂的常用术式，通过切除冗长的直肠和乙状结肠，抬高重建下降的盆底腹膜，该术式具有创伤小、并发症少、对泌尿及性功能无影响等优点，目前正逐渐为国内广大医者所采用。但该术式存在术后复发率高及肛门控便功能不满意等缺点。为了弥补该术式的不足，笔者对此术式加以改良，在 术基础上同时修复肛提肌缺损并加用肛门环缩术。操作细节主要有以下几个方面：）切开外层肠管前壁并打开下降盆底腹膜时，宜将术者手指探入直肠腔内指引、小心逐层分离，避免误伤内层肠管甚至疝入下降 腔内小肠等腹、盆腔内脏器；应尽量切除多余的盆底腹膜，并将其间断缝合固定在乙状结肠（直肠）肠壁上以抬高、重建盆底；）根据肠管的水肿、扩张及血运情况制定切除长度，保证吻合口无张力；）在肛门后方行折叠缝合修复肛提肌缺损；）游离肠管时应紧贴肠壁对系膜进行分离，以保证断端肠管的血运；）在肛周行肛门环缩术时应充分消毒肛门周围组织，术后鼓励患者进行提肛及盆底训练。本研究平均手术时间为，平均出血量为，平均住院时间为。该术式较为严重的并发症有腹腔脏器副损伤、感染、吻合口狭窄及吻合口漏，本研究中未出现上述情况。术后出现吻合口感染例，后期形成高位肛瘘，发生吻合口出血例，肛周切口感染例。表明该术式相对易于操作，安全 性较高，患 者恢复较快，与国 内 相关 研 究一致。术后个月、个月 便秘评分及肛门失禁评分均较术前明显降低（），和 均较术前明显升高（），说明该术式对患者控便功能有明显改善。随访 个月无复发，所有患者均对手术效果满意。笔者认为该术式主要适合于脱垂肠管 的完全性直肠脱垂患者，术前需认真测量肠管脱出长度，并了解其充血、水肿及感染等局部及全身情况，术前充分与患者家属沟通，做好改为经腹手术的准备。术中应用超声刀操作可以明显减少出血，结扎处理肠系膜血管后，内层肠管出血会进一步减少。全层间断吻合肠管，术中要吻合确切，观察吻合口无张力及血运良好，一般无须行近段肠管预防性造口转流。笔者的经验是术后无需常规放置支撑管及扩肛，无吻合口及肛门狭窄发生。有学者观察 术后肛门功能及恢复情况，显示患者排粪失禁的可 能 性 增 加。较 传 统 术，改 良 术同时修复了肛提肌缺损并进行肛门环缩术，可缩小患者松弛的肛门，改善排便失禁状况。术中肛门环缩至可容纳指，可达到最佳环缩效果，不仅可避免肛门环缩不足导致脱垂复发，也可避免术后因环缩过紧而导致排粪困难和粪便嵌塞。综上所述，改良 术治疗成人完全性直肠脱垂，操作简单，安全性高，术后并发症少，可明显改善患者症状，提高生活质量。对于开腹手术有禁忌证或不愿意接受经腹手术的患者，该术式具有指导临床实践意义。参考文献中华中医药学会肛肠分会痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）中国肛肠病杂志，（）：孙哲，张文俊，王楠，等 改良经会阴直肠乙状结肠切除术治疗完全性直肠脱垂的临床疗效中国肛肠病杂志，（）：席晨辉，叶桃，蔡元坤直肠脱垂的外科治疗及进展上海医药，（）：，：，（）：宗殿亮，何洪芹，王文进，等 改良 术治疗直肠脱垂后肛门功能恢复观察 现代消化及介入诊疗，（）：肖志刚，房志学，周轲，等 经会阴直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂的中短期疗效观察中国现代手术学杂志，（）：（收稿日期：）中国肛肠病杂志 年第 卷第期