程序性死亡受体-1抗体联合...癌患者的不良反应及护理对策_李静萍.pdf

*，（）：刘燕黎，袁其菊，况婧 自我效能护理联合阶梯式功能锻炼在断指再植术后患者中的应用效果 反射疗法与康复医学，（）：刘晶莹，陈章业 四维度自我效能驱动护理对化疗患者的影响分析 中国社区医师，（）：，刘学改 四维度自我效能驱动护理模式在肺癌 置管化疗间歇期患者中的应用效果 河南医学研究，（）：胡瑞丽，齐美丽 四维度自我效能驱动护理对宫颈癌化疗患者的影响 护理实践与研究，（）：莫婉玲，李嘉敏 四维度自我效能驱动模式在妇科肿瘤化疗病人中的应用 全科护理，（）：陈彩云，曾琳，刘丽萍 自我效能和自我护理联合干预对肺癌患者生活质量影响 赣南医学院学报，（）：本文编辑：曾丽琼 工作单位 华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科武汉 作者简介 李静萍，女，本科，主管护师收稿日期 肿瘤科护理程序性死亡受体 抗体联合肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌患者的不良反应及护理对策李静萍 肖芳 陈冬萍 摘 要 目的 观察进行程序性死亡受体 抗体联合肝动脉化疗栓塞术（）治疗的肝癌患者的不良反应，总结护理经验，以期为临床护理提供依据。方法 选取 年 月 年 月本科室收治的 例给予免疫抑制剂卡瑞利珠单抗注射液联合 治疗的原发性肝癌患者为研究对象，密切观察其不良反应，并对其实施有针对性的护理措施，总结护理经验。结果本研究 例患者中，有 例患者发生不良反应，其中皮肤不良反应 例；免疫相关性肺炎 例，停止免疫治疗；甲状腺功能减退症 例；发热 例；免疫性心肌炎 例，停止免疫治疗；胃肠道反应 例；以上患者经过精心的治疗和护理后均好转出院。结论 护理人员应结合患者经导管肝动脉化疗栓塞术后常见的不良反应发生的规律，判断患者出现的与手术不相关的发热以及皮肤黏膜、呼吸节律、大便性状等异常症状是否为免疫抑制剂治疗后不良反应，及时做好应急处理准备，实施科学、规范的护理措施，可有效防止更严重的临床后果，提高患者对免疫抑制剂治疗的依从性和生活质量。关键词 抗体；化疗栓塞剂；晚期肝癌；药物不良反应；护理 我国是肝细胞肝癌（，）高发的国家，当前乙肝病毒感染相关性的肝硬化患者中 发生率约占，初诊患者中超过 被诊断为中晚期。经皮肝动脉灌注化疗栓 塞 术（，）因微创、高效、不良反应少等特点逐渐成为失去外科手术机会的肝癌患者的主要治疗选择，程序性死亡受体（，）抗体主要作用于 细胞膜上的 分子，阻断其与 及 配体的结合通路，促进特异性 细胞增殖和细胞因子释放，从而有效增强抗癌活性。抗体联合辅助治疗已被应用于临床多种恶性肿瘤中，并取得了良好的效果，但同时也导致了肿瘤免疫治疗所特有的免疫相关性不良反应（，）。近年来，采用 抗体联合 治疗中晚期肝癌的效果较好。基于此，本研究对本科室收治的进行免疫抑制剂卡瑞利珠单抗注射液联合 治疗的肝癌患者的不良反应进行分析，提出科学的护理对策，以增强治疗效果，现报告如下。临床资料 一般资料选取 年 月 年 月在本科室进行 抗体联合 治疗的 例肝癌患者为研究对象，其中男性 例，女性 例；患者年龄为 岁。治疗方案 例患者均为中晚期肝癌患者，使用卡瑞利珠单抗注射液进行治疗，次，每隔 周一次；使用静脉留置针经输液泵输注该药物，输注时间控制为 。因药液配置过程中可能存在少量杂质，所以要选择一个无菌、无热源、低蛋白结合的输液管，过滤孔径为 ，与其他药物间隔 输注，使用 的 氯化钠稀释，并在输注前后进行冲管。结果 例患者中，发生不良反应的有 例，其中皮肤不良反应 例；免疫相关性肺炎 例，停止免疫治疗；甲状腺功能减退症 例；发热 例；免疫当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）性心肌炎 例，停止免疫治疗；胃肠道反应 例。以上患者经过精心的治疗和护理后均好转出院。护理对策 抗体引起的 可同时影响人体多个器官，包括皮肤、肠、肝、肾和内分泌组织等，给患者的生理、心理造成了不同程度的危害。现将护理经验总结如下。皮肤相关不良反应皮肤 是 抗体治疗最常见的不良反应，包括皮疹、瘙痒、皮肤干燥、毛细血管增生症等。其发病率很高，因此早发现、早治疗、控制给药剂量，将不良反应的影响降至最小至关重要。皮肤 的主要表现为红斑或丘疹、伴或不伴瘙痒、偶有灼痛感，病变位置主要为躯干和四肢。在大多数情况下，皮疹具有自限性，在相应的支持治疗下是可逆可控的。本研究中的 例患者使用 抗体药物治疗后，有 例出现皮疹。针对患者的具体情况进行不同的干预后，例患者均好转。未干预：其中 例患者左前胸、后背出现少量红色斑丘疹，伴胸部轻微红肿、瘙痒，未予以特殊处理，在患者出院 后进行电话回访发现，患者症状好转。口服抗组胺类药物：例患者出现皮肤瘙痒，不伴皮疹。给患者外涂炉甘石洗剂，次，后无效，改用抗组胺类药物地氯雷他定片口服，患者症状逐渐好转。使用类固醇和保湿软膏：例患者皮疹症状稍严重，伴瘙痒，影响睡眠，使用抗组胺类药物的效果不佳，经皮肤科会诊后增加使用类固醇软膏，患者之后症状缓解。使用局部类固醇前应排除皮肤感染。根据患者的具体情况也可考虑口服皮质类固醇药物，症状缓解后，应逐渐减量，并根据患者具体情况恢复免疫治疗。密切观察患者皮疹的分布、消退、愈合情况，嘱其剪短指甲，做好个人卫生，避免抓破皮肤而引起局部感染；叮嘱患者沐浴时注意水温不宜过烫，避免对皮肤的刺激，适当涂抹保湿类软膏；户外活动时避免大面积皮肤被日光直晒，保护皮肤。免疫相关性肺炎免疫相关性肺炎（）是严重的，可能会产生严重后果，护理过程中应注意密切观察患者。例患者无既往肺部治疗史、用药史、肺部其他不良史，使用卡瑞利珠单抗注射液治疗 周后，无明显诱因出现胸闷、气促、发热等明显的肺部症状，肺部 提示肺部磨玻璃样改变。该患者症状严重，影响了个人的生活活动，需要长时间吸氧，被评为 级不良反应，立即停用卡瑞利珠单抗注射液治疗。遵医嘱给予甲强龙 静脉滴注，次，连用 。之后减量至甲强龙 静脉滴注，次，连用 。实施持续低流量吸氧、卧床休息、药物及物理降温、抗生素治疗等措施后，患者好转出院。护士在护理过程中观察患者无其他诱因出现咳嗽、呼吸困难等症状，立即通知医生，以便于医生对肺部进行鉴别诊断。监测患者的血氧饱和度及体温变化情况；观察患者有无缺氧、发绀等症状，必要时给予氧气吸入。对于有胸腔积液的患者，指导其采取半卧位，以利于呼吸通畅。内分泌系统免疫相关不良反应：甲状腺功能减退 甲状腺功能减退是常见的内分泌系统免疫相关性不良反应，发病率为，中位发病时间是 个月。本组 例患者的主要表现为：嗜睡、乏力、怕冷、注意力不集中、记忆力下降等。对于血清游离甲状腺素（，）水平低且出现全身乏力、嗜睡、怕冷、低血糖等症状的患者，指导其遵医嘱口服左甲状腺素钠片，不可擅自、随意增减药物治疗剂量；向患者及其家属耐心、细致地解释相关不良反应发生的原因，缓解其紧张、焦虑情绪；指导患者家属出院后观察患者的精神状况及行为改变情况，定期检测相关血液指标，发现患者出现相关症状时，带患者及时就诊并予以相应的处理。本组 例患者发生甲状腺功能减退症，经口服左甲状腺素钠片治疗后，症状缓解，并在促甲状腺激素（，）恢复正常水平后继续进行 周的药物治疗。如果患者无临床症状，而且血清 水平正常，则仅需观察，无须进行干预。发热反应 在免疫相关性不良反应中，最常见的不良反应是全身发热，这主要与免疫反应的非特异性活化、细胞因子的释放之间存在一定的关联性。对于体温低于 的患者，指导其多饮水，适当进食新鲜蔬菜水果，采用冰袋、温水擦浴等方式为患者进行物理降温；对于体温高于 的患者，遵医嘱使用非甾体类解热镇痛药，及时为其更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁、干燥；对于体温高于 的患者，为其做血液培养检查，排除其他感染因素，合理使用退热药物。本组患者中有 例患者在第 次输注 抗体之后出现发热，其中 例发热患者在 周之后好转，另外 例在用药 后好转。在患者使用 抗体治疗期间，必须密切监测患者体温变化情况，向患者做好解释，缓解其紧张、焦虑情绪。免疫性心肌炎 本组患者中，有 例患者在第一次输注 抗体 周后入院，出现呼吸困难、乏力，进行相关检查发现心肌酶谱指标升高，心脏超声、心电图、皮质醇、甲状腺素正常。患者暂停 抗体治疗，并开始使用强效皮质激素甲强龙治疗，第，一周，甲强龙剂量为 ；第二周为 ；第三周为 ；第四周为 ，患者出院后改为口服；第五周，甲强龙剂量为 ，之后维持该剂量，待复查肌钙蛋白和肌酸激酶正常后，停用甲强龙。给患者进行低流量吸氧，嘱其卧床休息，密切监测患者的生命体征变化情况，指导患者在出现不适症状时及时通知医护人员，勿擅自处理，以免造成更严重的后果。重视患者的主诉，及时发现患者的病情变化，减少药物严重不良反应的发生。胃肠道不良反应胃肠道不良反应的主要表现为：腹泻、小肠结肠炎等。本组有 例患者在第一次输注 抗体后发生腹部不适，大便次数 次，最多达到 次，稀便。用药前向患者介绍可能出现的不良反应，用药后指导患者仔细观察大便的颜色、性质、量、次数及伴随症状等。嘱患者发生腹泻时及时告知医护人员，若怀疑大便有异样，则留取标本并送检。医务人员应积极排除因不洁饮食及其他药物引起的腹泻的因素。对于腹泻 次 的患者，保护肛周皮肤，用温水轻拭肛周，减少摩擦，并涂抹油膏保护局部皮肤。若患者腹泻症状加重时，则遵医嘱使用止泻药及肠道菌群调节剂，并补充液体，防止患者发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。指导患者调整饮食结构，以清淡饮食为主，避免进食高脂肪、高纤维素的食物，减少易致敏食物的摄入，以免加重腹泻，同时注意个人饮食卫生和腹部保暖。护理体会近年来，接受免疫药物治疗的患者逐渐增多，责任护士在护理过程中应做到细致、认真、有耐心。用药前，为患者留置静脉留置针，以减少患者的痛苦及避免药物渗漏带来的不良后果。同时，做好患者的心理护理，向患者讲解用药过程，解答患者的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。用药过程中，观察患者的穿刺部位情况及身心反应，保证用药安全。用药后，仔细观察患者的用药反应，耐心询问其感受，发现患者出现不良反应时，及时进行有针对性的干预。向患者交代出院后的注意事项，完善延续护理服务，以保证患者用药的连续性，增强用药效果。小结 抗体作为肿瘤免疫疗法的药物，具有疗效好、不良反应轻的优点，逐渐得到了临床的认可。近年来，采用肝动脉化疗栓塞术结合免疫药物治疗失去手术机会的中晚期肝癌患者取得了显著的疗效，但其引起的免疫相关性不良反应也给患者造成了诸多不良影响。大多数免疫相关性不良反应出现时并无特异性、起病较轻，容易被患者忽视，因此，临床应对常见不良反应及时进行经验总结及培训，提升护士识别和应急处理能力；同时，护士应加强对患者进行科学、规范的健康宣教。上述措施的落实可有效防止更严重的临床后果的发生，对保障患者的安全有十分重要的意义。参 考 文 献 ，：，（）：喻敏成，胡博，付佩尧，等 抗 抗体临床治疗不良反应研究进展 中国临床医学，（）：，（）：黄乐富，邸岩，徐小寒，等 阻断剂免疫治疗不良反应及其处理原则 中国药物应用与监测，（）：刘甜，胡毅 抑制剂免疫相关性不良反应及其处理综述 解放军医学院学报，（）：王蕊，朱冰洁，刘颖 抗 单克隆抗体治疗晚期肺癌不良反应的观察与护理 护士进修杂志，（）：祁玲，莫红楠，陈雪莲，等 程序性死亡蛋白 抗体 治疗晚期实体瘤的甲状腺功能相关不良反应 中华肿瘤杂志，（）：张宁刚，尚昆，曹邦伟 免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的不良反应及处理 中国医院用药评价与分析，（）：王林娟，高小荃，张庆 程序死亡受体 抗体（）免疫治疗恶性肿瘤不良反应的护理研究 当代护士（下旬刊），（）：闫晨霞，张然，王乃栩 抗 单抗的免疫相关不良反应 华西药学杂志，（）：秦叔逵，郭军，李进，等 中国临床肿瘤学会（）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南 北京：人民卫生出版社，：，：？，（）：本文编辑：曾丽琼当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）