1例急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后合并电风暴的护理.pdf

./.工作单位 广州医科大学附属第三医院 广州 作者简介 邓意琴女本科护师护理组长通信作者 袁惠萍收稿日期 个案护理 例急性 段抬高型心肌梗死患者 术后合并电风暴的护理邓意琴 袁惠萍 摘 要 针对急性 段抬高型心肌梗死起病急、病程快而心室电风暴具有极高的致死性需密切观察及时、迅速识别紧急救治可大大降低病死率 本文现报告了 例急性 段抬高型心肌梗死 术后合并电风暴患者的护理经验 为了保证患者生命安全促进患者病情控制护理要点为电风暴急救护理快速识别与心脏电复律/电除颤为生命支持赢得时间重视主动脉球囊反搏()的护理保证 机正常运转以改善心肌灌注及降低心脏负荷量化评估心理状态实施心理护理给予针对性的生存教育及延续护理重视患者的自我管理 经过 天的积极治疗和精心护理患者未再出现恶性心律失常情绪显著改善病情明显好转出院 经过 个月、个月、个月的随访期间患者射血分数较前缓慢升高心理状态良好定期复诊配合治疗 关键词 急性 段抬高型心肌梗死 术电风暴护理 急性 段抬高型心肌梗死()起病急、病程快随时可发生心功能不全及各种恶性心律失常而导致心脏骤停死亡 心室电风暴又称电风暴()其被定义为在 内 次或 次以上的持续性室性心动过速()发作每一次都需通过干预才能终止持续性 定义为持续时间 的 或心室颤动()急性心肌梗死之后极易引起心电活动不稳定触发心室电风暴心室电风暴是最危重的恶性心律失常具有很高的病死率需要积极的干预和治疗 我科 年 月 日收治了 例急性 段抬高型心肌梗死 术后合并电风暴的患者经过 次反复电复律/电除颤积极抢救及精心护理下康复出院现报告如下:临床资料患者李某男 岁主诉因“反复胸痛 月余再发加重 ”入院患者 月余前无明显诱因出现胸痛为胸骨后及心前区阵发性绞痛可向左肩放射伴胸闷、气促休息后可缓解半天前再次出现休息后缓解不明显遂至当地医院就诊 年 月 日:查心电图示 导联 段抬高:心肌酶示 ././患者拒绝住院治疗 返家后症状无缓解遂于 年 月 日来我院急诊就诊首份心电图示 导联 段抬高给予“阿司匹林 、氯吡格雷 、阿托伐他汀钙片 ”心肌酶示 /患者既往有高血压、糖尿病、慢性咽炎病史 诊断:急性 段抬高型心肌梗死 级急性心力衰竭诊疗过程:送介入室局麻下行冠脉造影术 术经皮冠脉介入治疗术冠脉造影结果示右冠脉通畅近段狭窄 长约 远段弥漫性狭窄 长约 左主干正常左前降支近段闭塞左回旋支开口狭窄 长约 钝缘支开口狭窄 长约 结合心电图结果考虑前降支为罪犯血管经家人签字同意手术后行 术前降支介入治疗术术后转入 治疗体温:.心率:次/呼吸:次/血压:/患者气促双下肺叩诊浊音双肺呼吸音粗双肺中下部大量湿啰音床边照片提示:双肺渗出拟急性肺水肿拟双侧胸腔少量积液卧位心影增大主动脉硬化前降支支架植入术后 心电图示 段抬高下降胸闷症状好转提示手术治疗有效 但夜间反复胸闷查体血压低双肺可闻及大量湿啰音查心脏彩超示 (/)胸片提示急性肺水肿较前稍进展反复胸闷生命体征不稳定使用多巴胺持续升压治疗考虑患者肾灌注不足仍存在心肌缺血于 年 月 日送介入室局麻下行经右桡动脉行冠脉造影术冠脉内膜切除术药物洗脱冠状动脉支架置入冠脉内超声置入支架 付 月 日凌晨:患者出现意识丧失四肢抽搐心电监护示室性心动过速即予 电复律后患者意识恢复心电监护提示窦性心律、频发室早先后予胺碘酮、艾司洛尔、硫酸镁抗心律失常安定、吗啡镇静多巴胺升压患者可暂时恢复窦性心律但仍反复出现室性心动过速及心室颤动反.复予电复律、电除颤约 次 于:予利多卡因 静注及持续泵入维持后当天未再出现室速、室颤患者意识清醒 月 日:医生床边行右股动脉穿刺 置入左锁骨下静脉穿刺深静脉置管术 持续主动脉内囊反博治疗监测有创动脉压及中心静脉压艾司洛尔持续泵入加用门冬氨酸钾镁针维持心肌细胞膜电活动美托洛尔缓释片控制心率失常患者出现室颤次数逐渐减少抢救成功于 年 月 日患者病情好转出院 随访至今患者未出现恶性心律失常 护理.电风暴急救护理.快速识别与心脏电复律 年 月 日凌晨:心电监护显示室性心动过速心电图显示 波群畸形 波方向与 波群主波方向相反心室律 次/一名值班护士迅速到床边轻拍患者肩部并在耳边大声呼喊患者姓名患者出现呼之不应意识丧失两眼上翻四肢抽搐立即贴上床边备用的 除颤电极连接除颤仪另一名值班护士致电通知值班医生并将抢救车推至床旁值班医生到位后立即予双向波 电复律 患者意识恢复可应答心电监护提示窦性心律、频发室早血压/心率 次/血氧饱和度 经电除颤及药物对症治疗后患者可暂时恢复窦性心律但仍反复出现室性心动过速及心室颤动医生反复予 进行电除颤约 次除颤仪自动录取室颤时的心电图 月 日凌晨:心电监护示室颤持续约 立即予 电除颤除颤后患者意识恢复可应答恢复窦性心律心电监护仍可见室早发生予盐酸艾司洛尔注射液 维持 微量泵静脉注射 月 日又反复出现 次室颤均予 电除颤除颤后患者意识恢复可应答恢复窦性心律后患者未再发作室颤 抢救期间 人负责观察患者意识、心律抽血监测、心肌酶、电解质建立多条静脉通道 人负责配药及注射并做好抢救记录.药物护理 抢救时立即开通三条静脉通道第一通道:胺碘酮针 静脉注射 次后予微量泵维持由于持续外周静脉泵入考虑血管刺激性药物容易外渗引起静脉炎在穿刺口上沿着静脉走向使用水胶体敷料保护促进局部血液循环和炎症的消散有效地化解疼痛和肿胀胺碘酮治疗完毕改用利多卡因 静脉注射后持续泵入维持无静脉炎发生第二通道:先后予艾司洛尔 、硫酸镁 静脉注射安定、吗啡静脉注射镇静第三通道:补充电解质及血容量期间出现低血压予多巴胺针泵入 次日医生进行左锁骨下静脉穿刺深静脉置管术监测中心静脉压及输液持续艾司洛尔针微量泵静脉注射维持治疗.气道护理 患者面罩高流量吸氧下血氧饱和度:予改用无创呼吸机辅助通气在患者鼻梁部、两侧面颊及下颌部使用水胶体敷料外贴保护使面罩与水胶体贴膜紧密贴合密闭性好不会出现漏气现象提高通气效果患者血氧饱和度上升至 面部皮肤完整无发生机械性压疮.除颤部位皮肤护理 患者住院期间电复律/电除颤共 次患者出现除颤部位局部破损予更换 除颤电极位置每班检查除颤部位皮肤情况予百多邦软膏及京万红软膏交替外涂每日 次 后皮肤结痂.主动脉球囊反搏()的护理.体位护理 术后患者取平卧或半卧位小于 右下肢伸直踝关节处约束避免管道折叠滑脱移位指导患者术侧肢体避免屈膝、屈髋 护士每小时观察下肢血运及足背动脉搏动情况 翻身骶尾部及双下肢使用水垫减压受压部位予赛肤润外涂保护必要时予泡沫敷料减压或气垫床 协助患者进行术侧肢体踝泵运动每天 次每次 避免下肢静脉血栓形成.管道护理 导管在植入后标记导管外露位置每班测量大腿围观察局部有无血肿形成定时检查 管道保持管道功能位避免拖、拉、拽管道保持良好的密闭性 该患者术后 以心电 触发每小时观察尿量、反搏心电、动脉压、反搏压的变化妥善固定好压力传感器的位置与穿刺点、心脏在同一水平每班进行压力传感器归零提高监测压力的准确性 置管期间确保反搏处于最佳工作状态促进患者舒适体位可更好地改善心功能与减少并发症的发生.心理护理.心理疏导患者是一名 岁中年男性由于频发室颤数次电除颤后患者清醒患者出现濒死感心理极度恐惧表现为焦虑食欲不振入睡困难或不敢入睡 焦虑筛查量表:分(中度焦虑)抑郁症筛查量表:分(没有抑郁)匹兹堡睡眠质量指数:分(睡眠质量很差)针对患者的评分慢性病专科护士进行了以下措施:耐心倾听:作为患者的管床护士跟患者建立良好的护患关系引导患者主动表达自己内心真实的想法认真倾听患者的各种主诉不适症状等让患者当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)得到一定程度的倾诉、宣泄疾病认知教育:医护人员使用通俗易懂的语言讲解电风暴及电除颤的相关知识让患者了解自己的疾病以及治疗方法耐心解答其疑问帮助患者克服心理障碍提高其应激耐受力多团队协作治疗:介绍多学科治疗团队关心、体贴患者提供患者与社会、亲友联系的渠道做好基础护理工作尽量满足患者生理、心理需要.药物干预患者再发室颤时除颤前注意判断患者意识当患者意识清醒时立即予安定或者吗啡静脉注射镇静后行电除颤 夜间予阿普唑仑 片口服改善患者睡眠质量缓解患者焦虑情绪 持续艾司洛尔微量泵静脉注射维持加用美托洛尔缓释片.口服控制心律失常减少室颤的发生 日无再发生室颤病情较稳定予逐渐减少艾司洛尔用量直至停药美托洛尔缓释片加至.口服患者无再发心律失常 主管医生经过反复多次地与患者沟通病情患者表示理解并信赖医护人员能积极配合药物支持治疗.家庭与社会支持患者家庭和睦育有一子 疫情防控期间隔空不隔爱每日来自家人的视频通话得到了家人充分关注与鼓励 患者住院前是一名出租车司机迫切希望自己早日康复回到自己奋斗了 多年的工作岗位 疫情期间医院的管理制度不允许探视领导与同事们的线上关爱让患者充满自信走出恐惧阴影.效果评价 干预第 天患者未出现恶性心律失常能坦然面对疾病能在护士的鼓励下进食与入睡 焦虑筛查量表:分(没有焦虑)抑郁症筛查量表:分(没有抑郁)匹兹堡睡眠质量指数:分(睡眠质量还行).健康教育 此例个案患者在当地医院就诊后当地医院建议患者转至我院就诊但患者签字拒绝住院自行返家 返家后患者症状仍持续出现无缓解遂于第二日自行至我院急诊就诊 护士在进行健康教育时明确告知患者这是一个很危险的行为时刻威胁着患者的生命安全在急性心肌梗死来临时时间就是生命引起患者及家属高度重视 同时向患者及家属进行生存教育指导患者随身携带硝酸甘油如突发心前区疼痛立即舌下含服硝酸甘油致电 就诊 教会患者家属正确有效的心肺复苏急救流程防止患者院外再次发生心室电风暴为抢救争取时间 指导患者 个月内以卧床休息为主避免观看刺激的电视节目适当散步活动量以不引起胸闷为度告知用药的用法及注意事项避免擅自增药、减药、停药教会患者及家属胰岛素的注射方法及低血糖的观察与处理宜低盐低脂低糖清淡易消化饮食避免进食高胆固醇食物适当口服乳果糖通便避免用力排便以免引发心律失常甚至猝死出院后定期门诊复诊.延续护理对患者进行出院后连续 个月、个月、个月的电话及微信随访患者回归家庭心理状态良好每日监测血压、血糖的变化家人协助注射胰岛素胰岛素注射 周后血糖控制不佳转诊内分泌科改用口服降糖药治疗患者血糖控制良好继续出院时的治疗方案患者无恶性心律失常发生 出院后定期复诊 年 月 号复查心脏彩超 值上升至 见证奇迹的发生 患者目前饮食、睡眠等日常生活能力正常能适当进行散步太极拳等有氧运动没有发生胸闷、气促、心悸等不适症状心理状态良好对未来生活充满期待 讨论电风暴的发生为致死性心律失常抢救时机尤为重要在此例抢救中医护人员快速、准确识别心电图 的使用是抢救成功的关键 实践证明早期及反复电除颤是抢救电风暴最有效的手段 采用除颤仪配合体外除颤电极()的使用医护人员到达床旁一键除颤简单快捷省略了一系列除颤前的准备只需充电和放电就完成了抢救工作抢救效率大大提高 针对 术后仍反复胸闷患者使用 除颤电极床边备除颤仪室颤时及时录取心电图 在“双心医学”的大背景下护理也应积极开展“双心护理”工作对于心血管疾病患者护士不仅要对患者疾病的生物性治疗进行护理还应加强心理护理可利用音乐治疗导入以利于患者疾病的早日康复 心肌梗死后发生心室电风暴其预后凶险是心脏猝死的重要原因 因此生存教育也同样至关重要参 考 文 献 ./.():.马芳丁兰代静等.急性心肌梗死 术后心室电风暴发作患者的护理.大理大学学报():.徐妍.水胶体敷料预防外周静脉泵入药物所致静脉炎的效果观察.中国社区医师():.李楠.水胶体敷料在预防 重症患者面罩所致压疮中的价值.医学临床研究():.宗飞.急性心肌梗死患者并发电风暴 例的护理.安徽卫生职业技术学院学报.():乔积民范羽飞.例急性下壁心梗合并心室电风暴发作患者的急救与护理.实用临床医药杂志():.万佳胡细玲胡吉祥等.例老年危重型新型冠状病毒肺炎.患者的救治与护理.中华护理杂志():.张伟丽樊冬磊.例急性心肌梗死合并电风暴患者的急救护理.当代护士(下旬刊)():.向艳王丽竹.例心肌梗死伴肾功能不全患者并发电风暴的 急救护理.当代护士(上旬刊)():.孙小丹初静王颖.例心脏电风暴患者救治成功的护理.护理实践与研究():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 江苏省常州市第一人民医院肝胆胰外科常州作者简介 时萍女本科主管护师收稿日期 个案护理 例重症急性胰腺炎保守期腹腔出血清创术后并发感染胰瘘的护理时萍 摘 要 总结了 例重症急性胰腺炎患者行肠内营养时出现腹胀及持续性腹腔出血、行胰腺坏死组织清除术后并发胰瘘的护理经验 护理要点:在急性胰腺炎常规护理基础上早期给予肠内营养支持出现腹胀不耐受结合中医手法积极有效地干预胰腺坏死持续腹腔出血立即外科手术干预术后加强腹腔引流管的护理早期行肠内营养恢复饮食添加口服营养补充剂积极控制感染活动能力锻炼预防双下肢深静脉血栓注重心理护理 关键词 急性出血坏死性胰腺炎胰瘘肠内营养护理 重症急性胰腺炎()又称急性出血坏死性胰腺炎是临床常见危重症是由于胰腺内胰酶被激活引起胰腺组织水肿、出血坏死的炎症反应临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀发热、恶心呕吐血、尿淀粉酶增高广泛出血、坏死病情发展快常继发感染、出血、肠瘘、胰瘘、下肢深静脉血栓、多器官功能障碍等严重并发症为致死性疾病院内病死率在 左右 本科室 年 月 日收治 例重症急性胰腺炎的患者现将急救和护理体会报告如下 病例介绍患者男 岁因上腹痛 于 年 月 日入院 前无明显诱因下突发上腹疼痛饭后较剧烈伴恶心、呕吐呕吐物为黄色胃内容物予外院就诊腹部 显示急性胰腺炎给予对症处理后腹痛无好转伴全身乏力不适一般情况较差遂送来我院就诊拟重症急性胰腺炎收住复查 显示急性胰腺炎腹腔积液左下腹壁皮下软组织水肿双侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张血淀粉酶/尿淀粉酶 /入院后遵医嘱给予禁食、胃肠减压、心电监护、抑酸、抑酶、抗感染、纠正电解质紊乱等保守治疗 入院第 在内镜下置入鼻空肠营养管行肠内营养当天予 慢滴第 实施允许性低热卡(康全甘 /)喂养实施肠内营养 后患者逐渐出现肠鸣音减弱、腹部膨隆、腹胀叩诊鼓音及时予益生菌联合热敏灸芒硝外敷腹部按摩等措施 后患者腹胀缓解 年 月 日晨(入院 )患者突感腹痛腹肌紧张血压下降至/脉搏细速心率 次/四肢湿冷出现休克征象予万汶、平衡液静滴加快补液速度床边 超示胰腺区见混合回声考虑胰腺炎伴周围渗出可能、腹腔少量积液临检危急值:白细胞./血红蛋白 /血小板/血淀粉酶 /考虑“急性出血坏死性胰腺炎”可能立即予增加补液量洛叶止血输血输凝血酶原复合物 显示急性坏死性胰腺炎治疗后胰腺区炎性包块及渗出液较前进展双侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张较前进展 经科室讨论拟行急诊手术以清除胰腺和胰周围坏死组织行腹腔冲洗引流 予:在全麻下行“胰腺坏死组织清创引流术”“胆囊切除术”“空肠造口术”手术历时 术程顺利于:安返病房监护室麻醉清醒共带回 根引流管 术后第 血流动力学稳定开始经空肠造瘘管行肠内营养支持治疗逐步过渡至白天经口饮食晚间泵营养液的个体化方案术后 完全经口进食 患者术后 腹腔引流液淀粉酶测定值 /提示胰瘘予 持续低负压冲洗双腔腹引管 后患者体温恢复正常化验引流液淀粉酶 /胰瘘得到明显控制停止冲洗术后 胰周引流液及痰培养示肺炎克雷伯杆菌(多重耐药菌)予转单当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)