儿科重症患儿的认识.pptx

重症儿科患儿早期认识新乡医学院第一附属医院PICU李树军v儿科重症监护医学（pediatric critical care medicine）v儿科急救医学（pediatric emergency medicine）区别v核心：连续监护下的治疗v重点：院内抢救v时间：长v核心：快v重点：院前抢救v时间：短认识粗评标评干预小儿危重病例评分表小儿危重病例评分表“六衰一休克”各种休克心力衰竭肾功能衰竭胃肠衰竭呼吸衰竭脑功能衰竭肝衰竭八征八征 Vital signs其他其他心率心率心率心率血压血压血压血压呼吸呼吸呼吸呼吸 体温体温体温体温皮肤粘膜皮肤粘膜尿量尿量瞳孔瞳孔神志神志体温体温（T）正常异常腋温腋温肛温肛温口温口温体温超过体温超过 37.4称为发热称为发热低于低于35称为低体温称为低体温病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen）发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期稽留热注意：高热惊厥！热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338383838 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 热度高低与病情危重程度不成比例！热度高低与病情危重程度不成比例！使用退热药物时，剂量不宜过大，出汗过多导致虚脱发热时鼓励患者多喝水小婴儿发热或其他患者体温超过39-40时，及时对症处理。病因不明时，暂不要滥用抗菌素使用冰块进行物理降温时，应注意患儿反应不要多次反复应用退热药物小婴儿禁用酒精类外用，导致中毒！临床经验与教训临床经验与教训白酒擦浴小心酒精中毒白酒擦浴小心酒精中毒抗生素应用抗生素应用-过过霉菌性脑膜炎霉菌性脑膜炎发热常常是一些疾病外表征象！发热常常是一些疾病外表征象！格林巴利综合症格林巴利综合症3月后月后发热不仅仅除表，更要除本！发热不仅仅除表，更要除本！心率心率（HR）各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1JIJI异常心动过速心动过缓心律失常快快慢慢乱乱【急诊医学课件】第三章【休克】血容量血容量 心泵功能心泵功能血管容量血管容量 病理生理机制 始动环节危重患儿心率变化危重患儿心率变化死亡死亡恢恢复复呼吸急促呼吸急促心动过速心动过速心脏扩大（体检、心脏扩大（体检、X X线或超声心动图）。线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2 2项以上）。项以上）。#以上以上4 4项项+以下以下1 1项，或以上项，或以上2 2项项+以下以下2 2项，即确诊项，即确诊 肝脏肿大肝脏肿大进行性肝肿大或伴压痛更有意义进行性肝肿大或伴压痛更有意义肺水肿。肺水肿。奔马律。奔马律。#严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。心心力力衰衰竭竭乱乱室性早搏室性早搏 阵发性室上心动过速阵发性室上心动过速 呼吸呼吸呼吸呼吸-R-R肺通肺通气气肺肺换气气JIJI异常呼吸急促呼吸浅慢呼吸节律异常快快慢慢乱乱流程胸部B超定位告知家属胸穿放液技术+经验胸部视触叩听时间：中午时机：危重，不容许重症肺炎，ARDS，脓胸新生儿胎粪吸入综合症治疗经过NCPAP生后1天 常频呼吸机参数：FiO2 90%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP 8cmH2O;MAP 15cmH2O正常无效,SaO2 70-80%PS+高频呼吸机治疗治疗24小时小时7天后天后格林巴利综合症我要活下去！我要活下去！我要活下去！我要活下去！呼吸支持血液净化技术血液净化技术血液净化技术血液净化技术机械通气技术机械通气技术机械通气技术机械通气技术美克尔憩室穿孔，腹膜炎美克尔憩室穿孔，腹膜炎美克尔憩室穿孔，腹膜炎美克尔憩室穿孔，腹膜炎脓毒血症并多器官功能衰竭脓毒血症并多器官功能衰竭脓毒血症并多器官功能衰竭脓毒血症并多器官功能衰竭我能活下去吗？我能活下去吗？我能活下去吗？我能活下去吗？谢谢大家！我好了！谢谢大家！我好了！谢谢大家！我好了！谢谢大家！我好了！支气管肺炎并肺不张，ARDS哮喘持续状态闭锁肺JIJI异常高低少少多多血压血压-BP休克休克新生儿高血压v第一次住院原因：早产儿、低出生体重儿v第二次住院原因：进奶差住院发现：水肿、呼吸困难水肿临床问题临床问题原因基础问题基础问题心源性肾源性肝源性营养不良性定义水肿消失高血压原因原发性继发性罕见心血管肾性内分泌神经性肺性药物性等B超证实降主动脉狭窄转至专科医院手术治疗双上下肢血压差别大临床发现临床发现分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷-出冷汗心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS毛细血管充盈时间43 血血 压压 BPblood pressure生命八征生命八征123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse44 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征生命八征523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 小儿危重病例评分表说明小儿危重病例评分表说明(1)分值分值80为非危重为非危重;80-71为危重为危重;70为极危重为极危重(2)本评分法不适用于新生儿本评分法不适用于新生儿 及慢性疾病危重状态及慢性疾病危重状态(3)首次评分应在首次评分应在24小时内完成。小时内完成。根据病情变化可多次进行评分根据病情变化可多次进行评分 每次评分，依据最异常测定值每次评分，依据最异常测定值 评定病情危重程度。当某项测评定病情危重程度。当某项测 定值正常，临床考虑短期内变定值正常，临床考虑短期内变 化可能不大，且取标本不便化可能不大，且取标本不便 时，可按测定值正常对待，进时，可按测定值正常对待，进 行评分。行评分。(4)不吸氧条件下测血不吸氧条件下测血PaO2 1mmHg=0.133kPa.意识清醒程度判定意识清醒程度判定AVPUA-awake 清醒清醒V-verbal response语言应答语言应答P-painful response 痛刺激痛刺激U-unresponsive 无反应无反应结果：清醒、机灵结果：清醒、机灵 嗜睡，对声音刺激有反应嗜睡，对声音刺激有反应 对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应 昏迷无意识，对疼痛刺激无反应昏迷无意识，对疼痛刺激无反应立即处理立即处理耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或者不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤、眼睛、黏膜湿润皮肤和眼睛正常嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）微笑或警觉微笑或2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或2个月的儿童无警觉性（YOS）属下列情况直送抢救室或重症监护室：属下列情况直送抢救室或重症监护室：1各种器官功能衰竭各种器官功能衰竭 2.心跳呼吸即将停止。心跳呼吸即将停止。3抽搐、昏迷（癫痫持续状态）。抽搐、昏迷（癫痫持续状态）。4中毒、溺水、触电。中毒、溺水、触电。5各种原因导致休克各种原因导致休克 （脱水、出血、感染、过敏等）（脱水、出血、感染、过敏等）6严重心律失常严重心律失常 7.严重呼吸窘迫严重呼吸窘迫 8其它需紧急抢救情况：如中暑等其它需紧急抢救情况：如中暑等 9.手术后自主呼吸未恢复或需要特殊护理手术后自主呼吸未恢复或需要特殊护理危重症病儿急救绿色通道范围危重症病儿急救绿色通道范围ICU收治范围收治范围 v急性、可逆、危及生命器官功能不全，经过急性、可逆、危及生命器官功能不全，经过ICU严严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。密监护和加强治疗短期内可能得到康复。v存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险。严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险。v在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过生命，经过ICU监护和治疗可能恢复到原来状态监护和治疗可能恢复到原来状态v慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得益处，一般不是监护治疗中获得益处，一般不是ICU收治范围收治范围PICUPICU接收重症患儿程序接收重症患儿程序v转来转来PICU病儿由病儿由34位医护人员迅速有序接纳，分位医护人员迅速有序接纳，分工如下工如下v1、安置病儿体位，固定四肢。、安置病儿体位，固定四肢。v2、连接床旁心电监护仪，从监护仪上获得基本监、连接床旁心电监护仪，从监护仪上获得基本监护数据。护数据。v3、连接各种输液系统，核实剂量，浓度，作好标、连接各种输液系统，核实剂量，浓度，作好标签。签。v4、连接、开放导尿管，胃管。连接负压吸引。、连接、开放导尿管，胃管。连接负压吸引。v5、病儿安置完毕立刻记录各种监测数据，力求保、病儿安置完毕立刻记录各种监测数据，力求保持病情初步稳定持病情初步稳定v6、按需要抽取化验检查及动脉血气分析、按需要抽取化验检查及动脉血气分析v7、准备抢救器械、准备抢救器械,如复苏气囊，气管插管、氧源等如复苏气囊，气管插管、氧源等护士v1、纯氧面罩辅助呼吸，后气管插管，观、纯氧面罩辅助呼吸，后气管插管，观察双侧胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸察双侧胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸音是否相等和异常呼吸音，确定气管导管音是否相等和异常呼吸音，确定气管导管插入深度及位置，接呼吸机，确定呼吸参插入深度及位置，接呼吸机，确定呼吸参数是否合适数是否合适v2、心脏听诊，了解心率，心律及心音强、心脏听诊，了解心率，心律及心音强弱，作心电图弱，作心电图,确立病人基础心电活动。确立病人基础心电活动。v3、听取主管医师交待病情，了解病情变、听取主管医师交待病情，了解病情变化情况，必要时请专科医师会诊。化情况，必要时请专科医师会诊。v4、通知病儿家属留下联系电话号码，在、通知病儿家属留下联系电话号码，在监护室外等候。监护室外等候。v5、通知放射科作床边胸部摄片。、通知放射科作床边胸部摄片。v6、开具所需电解质、血气、压积、血常、开具所需电解质、血气、压积、血常规、尿常规等检查申请单。规、尿常规等检查申请单。医生心肺脑复苏抢救常规心肺脑复苏抢救常规Airway,ABreathing,B按压部位：胸骨中下1/3按压频率：100次/分按压深度：胸廓厚度的1/3按压与呼吸配合：单人 30:2 双人 15:2插管后：呼吸8-10次/分,按压频率：100次/分儿童:18-20次/分 口对口人工呼吸面罩皮囊通气气管插管机械通气吸痰吸痰Circulation,C Drugs,D 给给氧氧贯贯穿穿整整个个治治疗疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1 尽快建立静脉通道2 肾上腺素 0.01mg/kg 或 0.1ml/kg(1：10，000肾上腺素)IV 0.1mg/kg或 0.1ml/kg(1：10，00肾上腺素)气管内无效重复2-3次，0.1-1g/kgmin持续静脉输入，心跳恢复后减量。3 5NaHCO3 首剂2ml/kg 根据血气分析5 阿托品 ：0.10.5mg次 总量2mg6 利多卡因 1mg/kg,IV 总量5mg/kg 7 甘露醇 0.5-1g/kg q4hEKG，E Defibrillation,F Good record keeping,G Hypothemia,H Intensive，I 心电图心电图首次2J/kg继后CPR,完成一次除颤加强医疗护理、多器官支持，治疗原发疾病，评价复苏方法及效果急救药物快速计算法急救药物快速计算法药名药名剂量剂量(g/kg/min)计算公式计算公式举例举例多巴酚酊胺多巴酚酊胺2-20体重体重(kg)剂量剂量(g/kg/min)溶溶液量液量(ml)60 推注器速度推注器速度=需加入药物量需加入药物量(g)例例1:体重体重6kg,多巴胺剂量多巴胺剂量5 g/kg/min,6(kg)5 g/kg/min(剂量剂量)20ml 60=36000ug=36mg将将36mg多巴胺加入多巴胺加入20ml溶液中溶液中(5%糖水糖水)1ml/hr=10 g/kg/min例例2:体重体重6kg,米力农剂量米力农剂量0.5 g/kg/min,3(kg)0.0.5 g/kg/min(剂量剂量)20ml 60=1800ug=1.8mg将将1.8mg米力农加入米力农加入20ml溶液中溶液中(5%糖水糖水),1ml/hr=0.5 g/kg/min多巴胺多巴胺2-20肾上腺肾上腺0.1-1异丙肾上腺异丙肾上腺0.05-1去甲肾上腺去甲肾上腺0.05-1硝谱钠硝谱钠0.5-8肖酸甘油肖酸甘油0.5-10米力农米力农0.5-0.75PGE10.01-0.1芬太尼芬太尼1-4咪唑安定咪唑安定1-6剂量剂量(g/kg/hr)体重体重(kg)剂量剂量(g/kg/hr)溶溶液液量量(ml)推注器推注器速度速度=需加入药物量需加入药物量(g)例例1:体重体重6kg,吗啡剂量吗啡剂量10 g/kg/hr6(体重体重)10 g/kg/hr(剂量剂量)30ml=1800ug=1.8mg将将1.8mg吗啡加入吗啡加入300ml溶液中溶液中(5%糖水糖水),1ml/hr=10 g/kg/hr吗啡吗啡10-40心肺复苏决定性预后是脑损害认识脑疝认识脑疝临床观察 意识状态（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）姿态，有无不自主运动，深浅反射、肌力、肌张力、病理反射眼底、瞳孔（大小、形状、对光反射）、呼吸（节律、异常呼吸陈施氏呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔氏呼吸等）注意其他生命体征（如脉搏、体温、血压等）A第一步第一步判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏心力、心律心力、心律 血管血管-有无出血有无出血 血液血液-量和质量和质 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用急诊施救措施与流程万用急诊施救措施与流程