血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析硕士论文.pdf

硕 士 学 位 论 文 MASTER THESIS 血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析 目 录 一、摘要1（一）中文摘要1（二）英文摘要3 二、文献综述5（一）综述5（二）参考文献11 三、正文13（一）前言13（二）材料和方法13（三）结果15（四）讨论19（五）结论23（六）参考文献24 四、附录25 1 血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析 硕士生姓名：XXX 指 导 教 师：XX 教授 指 导 小 组：XX 教授 XX 副教授 专 业 名 称：内科学 摘 要 背景与目的：随着透析技术的开展，尿毒症患者的生存时间和生活质量得到了很大的提高。而血液透析治疗是透析技术发展的很重要的一部分。血液透析患者最常用的血管通路是自体动静脉内瘘（AVF），它的质量决定了血液透析的质量。然而，随着人口老龄化，高血压、糖尿病等的发病率逐渐增多，自体动静脉内瘘的建立也愈发困难。内瘘闭塞常常是很多维持性血液透析患者需要面对的问题。所以如何建立和保护好动静脉内瘘成为临床医生及行血液透析的患者面临的首要问题。本文通过总结我院肾内科 32 例血液透析患者的临床资料，探讨导致自体动静脉内瘘手术失败的原因。方法：选取自 2011 年 2 月 2011 年 11 月于大连医科大学附属二院肾内科住院的所有行前臂动静脉内瘘手术失败的终末期肾病患者 32 例。收集患者术前晨起空腹血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、纤维蛋白原（Fib）、甲状旁腺素（PTH）、钙（Ca）、磷（P）、血糖以及手术前血压状况，同时在术前行上肢血管超声，检测患者桡动脉和头静脉内径。于同期随机选取 66 例本院首次行前臂动静脉内瘘手术成功的患者为对照组，收集其相应的上述指标。对照组与实验组的年龄、性别均匹配。对照组（n=66），实验组（n=32）。比较 两组间晨起空腹血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、纤维蛋白原（Fib）、甲状旁腺素（PTH）、钙（Ca）、磷（P）、空腹血糖，总结两组患者术前血压情况。两组间头静脉和桡动脉内径的差异。结果：1.实验组的头静脉内径平均值为 1.32 0.41mm，桡动脉内径平均值为2.07 0.70mm（P0.05）；对照组的头静脉内径平均值为 1.68 0.56mm，桡动脉内径平均值为 2.46 0.74mm（P0.05）。实验组的头静脉及桡动脉内径明显小于对照组的头静脉和桡动脉内径。通过 logistic 回归分析，头静脉内径的 OR值为0.029，桡动脉内径的 OR 值为 0.115，头静脉内径和桡动脉内径是内瘘手术失败 2 的重要因素，内径越小，失败的危险性越大。2.实验组 PTH 平均水平为 749.82 412.90mmol/L；而对照组的 PTH 平均水平为 545.35 253.47mmol/L。由此可见，实验组的 PTH 水平显著高于对照组的水平。经成组 t检验计算后，发现其差异有统计学意义。经 logistic 回归分析得出 PTH 是动静脉内瘘手术失败的危险因素，OR 值为 1.228。而钙、磷不是内瘘手术失败的危险因素。3.实验组术前收缩压平均值为 545.35 253.47mmHg，舒张压平均值为 81.53 18.13 mmHg；对照组术前收缩压平均值为 156.82 17.34mmHg，舒张压平均值为 98.64 16.37mmHg；经 logistic回归分析得出术前收缩压和舒张压与动静脉内瘘手术的成败有关，血压越低，内瘘手术越容易失败，OR 值分别为 0.900、0.749。结论：维持性血液透析患者主要的血管通路是自体动静脉内瘘，导致内瘘手术失败的主要原因是头静脉和桡动脉内径，内径越小，手术失败的几率越大。血压、PTH 也是影响内瘘成功率的重要因素。关键词：动静脉内瘘 头静脉 桡动脉 血压 PTH 尿毒症 3 Analysis of arteriovenous fistula surgery failure in uremia patients Master degree candidate：Lu Yanyan Supervisor：Professor Zhao Jiuyang Major：Nephrology Abstract Background and Objective：The survival time and life quality of patients with uremia have been greatly improved with dialysis technique.Hemodialysis is a very important part of renal replacement.Arteriovenous fistula(AVF)is the most commonly used vascular access in maintenance hemodialysis;its health determines the quality of hemodialysis.However,With the people aging,hypertension,diabetes and the incidence gradually increased,autologous arteriovenous fistula is also more and more difficult.Fistula occlusion is often a problem that a lot of maintenance hemodialysis patients need to face.So how to establish and protect the arteriovenous fistula become the most important issue that the clinicians and patients with hemodialysis need to think about.In this article,by analyzing the clinical data of 32 uremic patients who is in the Nephrology department of our hospital,we explored the factors affecting arteriovenous fistula occlusion.Methods：We collected the data of 32 uremic patients who were in hospital during Feb,2011 to Nov,2011,including blood hemoglobin (Hb),albumin(ALB),cholesterol(CHOL)fibrinogen(Fib),parathyroid hormone(PTH),calcium(Ca),phosphorus(P)、fasting blood glucose and pressure before the operation.In the mean time,we detected diameter of the radial artery and cephalic vein of the patients through the upper limb vascular ultrasound.The successful controled group 66 cases were made up of the patients with arteriovenous fistula occlusion over the same period in our hospital.They were comparable in age,gender.Compared analysis of basic information between the experimental group and the successful controled group.Compared diameters of the radial artery and cephalic vein of the patients through the upper limb vascular ultrasound and blood pressure before operation.Results：1.The mean diameter of the cephalic vein in the experimental group was 1.32 0.41mm,the mean diameter of the radial artery was 2.07 0.70mm (P0.05);the 4 mean diameter of the cephalic vein in the successful controled group was 1.68 0.56mm,the mean diameter of the radial artery was 2.46 0.74mm (P0.05).The cephalic vein and radial artery diameter of the experimental group was significantly less than the cephalic vein and radial artery diameter of successful controled group.By logistic regression analysis,the value of OR of the cephalic veins diameter was 0.029,the value of OR of the radial arterys diameter was 0.115,we found the diameters of the cephalic vein and the radial artery were risk factors of fistula failure.2.In the experimental group the average level of PTH was 749.82412.90mmol/L；however,in the successful controled group the average level of PTH was 545.35 253.47mmol/L.As a conclusion,the levels of PTH in experimental group were significantly higher than the level of successful controled group(P0.05).By logistic regression analysis,the values of OR was 1.228.PTH was the risk factors of fistula failure.3.In the experimental group the average level of systolic blood pressure was 545.35 253.47mmHg,the average level of diastolic blood pressure was 81.53 18.13 mmHg;however,in the successful controled group the average level of systolic blood pressure was 156.82 17.34mmHg,the average level of diastolic blood pressure was 98.64 16.37mmHg.By logistic regression analysis,the values of OR were 0.900、0.749.So blood pressure was the risk factors of fistula failure.Conclusion：The main vascular access of maintenance hemodialysis patients is arteriovenous fistula.The main reason leading to its failure is the diameters of cephalic vein and radial artery;smaller the diameter,greater is the chance of occlusion.Blood pressure and PTH also affect the success rate of fistula.Key Words：Arteriovenous fistula Cephalic vein Radial artery Blood pressure PTH Uremia 5 综述 尿毒症患者动静脉内瘘闭塞原因及影响因素综合分析 xxx 综述 xx 审校 血液透析技术的发展大大提高了尿毒症患者的生存质量和生存时间。足够功能的血管通路的建立对维持高质量的血液透析有着重要意义。目前最常用的维持性血液透析治疗血管通路是自体动静脉内瘘（AVF），它的“健康”决定了血液透析的质量，同时也决定了是否能明显改善患者症状。自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露，减少了感染机会及血栓形成的发生率，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全、使用时间最长的血管通路。所以如何保护好动静脉内瘘成为临床医生及行血液透析的尿毒症患者面临的首要问题。引起动静脉内瘘闭塞有诸多原因及相关因素，本文就动静脉内瘘闭塞原因及相关因素作简要综述。1 初期动静脉内瘘闭塞 初期 AVF 失败的报道达 30%50%之多，主要失败的原因包括行动静脉内瘘手术术前所选择的血管的内径及血管周围环境不合适，例如术区局部粘连、血管硬化等。手术过程中，未能选择最合适的静脉行动静脉内瘘成形术以及手术切口位置不合适、早期血栓形成 1,4-6、术后内瘘不成熟、局部缺血感染，以及未行相应的抗凝治疗等，这些因素都是导致初期内瘘闭塞的重要原因。1.1 早期血栓形成 早期血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞的主要原因。针对早期血栓形成的问题，我们应该加倍重视术前和术中的血管预测，从而发现和应对相应的问题。比如在手术过程中，我们所选择的血管周围经常存在血管硬化或者组织粘连问题，此时我们应该尽量不选择周围组织粘连较重的血管，或者尽量分离血管周围的粘连组织。同时注意避免手术操作相关失误。有相关经验的肾科医师应该在术前和术中对患者的血管条件是否适合血液透析进行评估，对患者血管情况及相应的细节问题进行缜密的观察，这样将大大减少将来内瘘闭塞的发生率。如果发现血栓形成，那么就需要行血栓切除术。如果有早期血栓形成，应该立即再次手术同时必须避免技术操作失误。如果手术切口的位置的选择不受限制，选择更近端的动脉或者 6 静脉更能降低内瘘闭塞的发生率。术后的血栓形成是引起内瘘闭塞的很重要的一个原因。针对术后血栓形成，短期的抗凝治疗有着重要的意义，尤其对低血压的患者，术后应该立即行抗凝治疗。如果血栓形成的时间较长，超过立即手术处理的时间，那么采取血管内取栓术和内瘘造影是恢复动静脉内瘘通畅的理想方法。1.2 内瘘成熟障碍 内瘘成熟障碍也是引起内瘘闭塞的重要原因。动静脉内瘘没有成熟或未能提供足够的血流量而不能用于透析，主要归因于以下 3 个方面：a 局部组织损伤，b普遍的血管硬化，c 由于血压处于低水平和/或主要的动脉闭塞而导致血流量不够。我们应该对所有的行动静脉内瘘手术的患者在术后 4 周对其进行常规检查，来评价动静脉内瘘是否足够成熟及是否出现任何问题8。为何间隔 4 周来进行常规检查？有观点认为：如果我们暂时不清楚动静脉内瘘功能障碍的原因，那么日后详细的查体和辅助检查可以帮助我们发现大部分问题1,9。除此之外，有报道称大部分动静脉内瘘达到最大血流量至少需要 4 周1,10,11。首次行动静脉内瘘术后 8周，如果内瘘同时具备至少 4mm的直径和 500ml/min的血流速，那么我们初步认定内瘘足够成熟用来维持透析10。AVF 未成熟的常见原因是 AVF 的吻合口处损伤，通常为狭窄和硬化损伤，包括在吻合处和主要静脉分支之间的部分1。经皮腔内血管成形术（PTA）通常作为局部动脉或静脉狭窄的最首要的治疗。若应用PTA需考虑病变位置等是否适合。如果 PTA失败则需要外科手段治疗。对于广泛的严重狭窄，有相应的外科治疗办法，由动脉过细或广泛的血管疾病而导致的流入道血流速太低则需要寻找更大、更靠近近端的动脉。1.3 感染 自体内瘘感染而引起内瘘闭塞并不常见，术后出现手术切口部位感染主要与手术过程违背无菌原则有关。术后很长一段时间后的感染通常是血液透析穿刺所形成的表浅的局部穿孔处的感染，更常见于糖尿病的患者或者是局部脓肿、蜂窝织炎、菌血症和败血症未及时治疗者。动静脉内瘘处感染时建议首先应用万古霉素和氨基糖苷类治疗，待血液和组织学培养结果回报后，根据其结果修改抗生素的选择1。而对于亚急性细菌性心内膜炎，抗生素至少应持续应用 6 周1,15。除此之外，应该根据其性质的程度和感染的位置辅以局部治疗。早期控制局部感染将能避免全身应用抗生素。如果存在脓肿则需要立即外科引流，如果 AVF 吻合口处存在脓肿，则需要拆除血管内瘘，清创受感染的部位，同时建立一个更近端的AVF。如果拆除感染部分，则需要静脉移植和附近的分支来增加静脉的长度。因 7 为菌血症和败血症可以导致感染性栓子，引起严重的后果，故对于广泛的感染和脓肿形成需要积极地治疗。1.4 低血压 透后低血压也是引起内瘘闭塞的一个常见原因。透析过程中水的清除过多、过快；低钠透析液；醋酸透析液；残留消毒剂；体外循环量过多都是与透析相关的引起低血压的因素。透析过程中如出现恶心、呕吐，是低血压的早期症状。透析过程中，患者血压下降时，因血流速度缓慢，血流对血管壁的压力减弱，血管弹性回缩，管壁粘膜粘连，易造成 AVF 的闭塞。透后低血压的处理首先透前应停用降压药；其次控制透析间期体重的增加，减少每次透析的脱水量，减慢超滤速度。2.晚期动静脉内瘘失败 经过一段长时间使用正常功能血液通路的透析，如果发现功能障碍或血栓形成发生，那么我们必须了解血管的走形轮廓，同时了解血管周围环境对挽救动静脉内瘘非常有用。2.1血管狭窄 从长远来看，血管狭窄而引起内瘘闭塞这个因素随着时间的推移应该越来越引起我们重视。大部分狭窄经常发生于重复穿刺的位置。动静脉内瘘血管狭窄主要是由于尿毒症患者易引起内皮细胞功能不良以及手术对静脉系统损伤而导致的内皮细胞和平滑肌细胞增生。其中血管狭窄中静脉流出道狭窄居多。通过使用桡-头 AVF 的长期透析，如果头静脉逐渐变狭窄，一种观点是转换成贵要静脉与桡动脉连接。利用原有的已经动脉化的静脉通常可以在上臂建立一个新的 AVF。这将使得一个新的前臂的肱-头 AVF或肱-贵要 AVF在术后肿胀消退后能够尽快被使用。贵要静脉和头静脉的换位常常是必须的。我们应该在放弃原有的 AVF 之前，为建立新的 AVF 而对患者进行及时评估，同时也为新的 AVF 的成熟获得足够时间。2.2感染 有报道术后的一段时期其发生率少于 0.4%，此后每年发生率为 0.2%14。相对于动静脉内瘘术后感染的发病率来说，长期透析后的局部内瘘感染更加少见。对于长期透析的患者内瘘感染目前主要见于透析穿刺时的操作不规范；患者本身 8 未能注意穿刺处局部清洁卫生，引起局部红肿甚至血栓形成，糖尿病的患者尤其多见。处理方式同前所述。2.3动脉瘤 一个局灶的动脉瘤，单发或者多发，通常是由于静脉壁的薄弱、在小范围内反复穿刺或近端血流障碍的原因引起。同时也可以相应的引起同一部位的感染。虽然不常见，但是 AVF 动脉瘤破裂或感染可能对患者的生命造成严重威胁。时间较长的 AVF 逐渐、普遍扩张较常见，并不需要特殊介入手段治疗，除非合并皮肤溃疡等并发症。然而，肢体末端血管可能会比较分散，末端血管瘤样扩张经常是由于慢性近端静脉阻塞。我们应该警惕近端流出道梗阻引起的血管弥漫的动脉瘤样迂曲、扩张，尤其是中心静脉。流出道梗阻是动脉瘤进展的重要因素。如果覆盖动脉瘤的皮肤无异常，且存在动脉瘤但是 AVF 有正常功能，那么可以在透析时采取避免动脉瘤发生或恶化的手段，同时可以继续观察。如果动脉瘤扩大，覆盖其上的皮肤变薄、感染或因为动脉瘤的大小和扩张使得其失去功能，那么我们需要考虑外科介入治疗。如果外科干预是必须的，那么病史和体格检查对于排除感染的可能病因和相关因素非常重要，体格检查同时也能揭示流出道梗阻的原因。在血管造影发现畸形动脉位置之后，可以在明确动脉瘤大小和范围的基础上行手术方法治疗。3.其他 还有一些引起动静脉内瘘闭塞的因素与时间的关系不并密切，主要是由于尿毒症本身及其他疾病而导致的代谢障碍，从而引起内瘘闭塞。3.1钙磷代谢障碍与血管钙化 血管钙化是指由于钙磷代谢障碍使得心血管系统不适当的生物矿化。尿毒症患者血管钙化发生在血管壁的内膜和中膜 2 个位置，以中膜钙化为主18。目前尿毒症患者发生血管钙化多认为是血管平滑肌细胞发生骨样变化的主动调节过程，钙磷代谢紊乱是其诱因之一19。发生较严重的血管钙化患者在手术中可见白色、小片状的骨性物质沉积于血管壁，血管内膜易于脱落。内瘘堵塞与血管损伤和血栓形成有很大的关系，而血栓形成的必备条件是血管壁改变、血流变化和血液性质的改变。对于尿毒症患者，除了高血压、高血脂等公认的危险因素外，还存在着尿毒症特有的高磷血症、钙磷乘积高、继发性甲状旁腺功能亢进等危险因素，9 导致血管钙化、动脉扩张性下降、动静脉血管顺应性差20,21，使血管更容易受损伤；进行动静脉吻合时，血流动力学的改变也会作用于内皮组织，改变细胞功能，促进血栓形成22。由此可见，血管钙化不仅可以引起患者动脉顺应性下降及心血管终点事件的发生23，还与患者动静脉内瘘术中血栓形成密切相关，直接影响到透析患者的生命线。钙磷代谢是目前大家关注的影响 AVF 的重要因素。3.2 血红蛋白 较高的血红蛋白水平和不适当的促红细胞生成素（EPO）治疗与动静脉内瘘血栓形成是有关系的，但目前仍然存在争议。国外有研究表明，血红蛋白水平在10g/dl 12g/dl能够延长动静脉内瘘的使用时间。重度贫血对内瘘闭塞的影响要大于轻度贫血。然而以上的结论对远端血管的动静脉内瘘更有意义。贫血与低血浆白蛋白都对动静脉内瘘的失败起着一定的作用。尿毒症患者存在低白蛋白血症时，营养状态较差，同时会出现 EPO 抵抗，尽管患者仍然处在一个贫血的状态。这两种因素结合更易诱发患者处于一种炎症状态，这就增加了内瘘闭塞的可能性。3.3血小板 血小板活化是血栓形成的始动环节。病理情况下，静息状态的血小板被激活，活化的血小板内的颗粒通过开放管道系统与质膜融合，使得血小板质膜 CD62P分子显著增加并可持续表达，因而 CD62P被认为是血小板活化的特异性标志物24。CD63 又叫溶酶体颗粒膜糖蛋白，血小板质膜上检测到 CD63 也是血小板活化的特异性标志物。有研究发现自体动静脉内瘘功能丧失的血小板 CD62P和CD63表达百分率明显增高，表明内瘘反复功能丧失与其活化血小板水平较高有关。血小板源生长因子（PDGF）和纤维蛋白生长因子（bFGF）能够刺激血管内膜引起增殖和在细胞外基质沉积，引起血管堵塞。阿司匹林可以抗血小板聚集，潘生丁可明显抑制 PDGF和 bFGF 介导的血管内皮细胞增殖，从而减少血栓的发生率。3.4血脂 血脂高导致患者血液粘稠度较高，同时可以加速患者全身动脉粥样硬化，导致血管狭窄甚至闭塞从而影响内瘘的使用寿命。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，相应的载脂蛋白 B 增高；高密度脂蛋白（HDL）减低，载脂蛋白 A 降低都是引起动脉粥样硬化的危险因素。这些危险因素最终都将损伤动脉内膜，而动脉粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症纤维增生性反应的结果。在长期高血脂的情况下，增高的 10 脂蛋白中主要是氧化修饰的低密度脂蛋白和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使得内皮细胞和白细胞（单核细胞和淋巴细胞）表面特性发生变化，粘附因子表达增加。单核细胞粘附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬低密度脂蛋白，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞在一系列细胞因子的作用下，促进脂肪条纹逐渐发展成为纤维斑块。3.5纤维蛋白原 透析患者纤维蛋白原常高于正常。这可能与应激、炎症等的相关因素有关。纤维蛋白原是参与血栓形成的很重要的物质。纤维蛋白原增高能促进凝血。有研究表明，纤维蛋白原增高能促进透析患者静脉内瘘血栓形成，是发生内瘘闭塞的重要危险因素。3.6血浆白蛋白 血浆白蛋白降低提示患者的营养状况较差，血管内皮修复功能也会随之降低。透析患者经常进行血管穿刺，会损伤血管内皮，由于修复功能较差，会导致血小板和凝血物质的聚集，从而易发生内瘘闭塞。故改善患者的营养状况，适当的提高患者的白蛋白水平，也是预防内瘘闭塞的一个有效的方法。3.7 血管内径 动静脉内瘘术所应用的血管内径也是影响内瘘预后的重要因素。Wong等认为静脉或者动脉的管径小于等于 1.6mm 时内瘘的失败率高。Thomsen 等发现头静脉管径小于等于 1.0时内瘘难以成熟。如果血管管径过细给动静脉内瘘成形术的手术操作增加了困难，使吻合口狭窄或者动静脉内膜之间对合不佳的危险性增加，而手术造成吻合口狭窄和动静脉的扭曲、成角是内瘘失败的非常重要的原因。所以一般认为血管管径是影响内瘘血流量的非常重要的因素，管径越细，内瘘失败率越高。综上所述，更进一步的研究引起 AVF 闭塞的原因和因素，以及采取相应的治疗措施已经成为肾科医师的当务之急，同时也可以为正在进行血液透析治疗的广大尿毒症患者带来福音。11 参考文献 1 National Kidney FoundationK/DOQI clinical practice guide-lines in vascular access：2006 update Am J Kidney Dis 2006，48(Suppl 1)：S176306 2 Hingorani A，Ascher E，Kallakuri SImpact of reintervention for failing upper-extremity arteriovenous autogenous access for hemodialysisJ Vasc Surg 2001，34：10049 3 Berman S S，Gentile A T Impact of secondary procedures in autogenous arteriovenous fistula maturation and maintenanceJ Vasc Surg 2001，34：86671 4 Gray R J，Sands J JDialysis access：a multidisciplinary approachPhiladelphia(USA)：Lippincott Williams&Wilkins 2002 5 Schild A F，Prieto J，Glenn M，Livingstone J，Alfieri K，Raines J Maturation and failure in a large series of arteriovenous dialysis access fistulasVasc Endovasc Surg 2004，38：44953 6 Dixon B S Why dont fistulas 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ESRD患者的主要替代治疗方式，其中包括血液透析和腹膜透析两种方式。而我国以血液透析为广大尿毒症患者所接受。自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析所应用的重要的血管通路。血液透析能否高质量的完成依赖于高质量的自体动静脉内瘘（AVF）。据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症每年需要花费大约 1/4的住院时间，血管条件差者花费更多，同时现代一些特殊的透析技术，例如高效透析的应用，对血管通路提出了更高的的要求，所以建立稳定的高质量的动静脉内瘘，是顺利进行血液透析的基本保障。目前公认，使用自体动静脉内瘘（AVF）能够提高患者的生活质量和生存率，是安全、有效的血管通路。影响 AVF 手术是否成功的因素较多，本文通过收集大连医科大学附属二院肾内科住院的 32 例前臂动静脉内瘘手术失败的终末期肾病患者术前头静脉以及桡动脉的内径，探讨血管内径、血压因素对 AVF 的影响，同时评估血脂、血