重症监护目标检测.pptx

重症监护目标性监测重症监护目标性监测 河南科技大学第一附属医院 心外ICU郭丽娟1.多重耐药菌2.呼吸机相关性肺炎3.导管相关性血流感染4.尿管相关性感染5.坠床和压疮多重耐药菌定义：指有多重耐药性的病原菌，对三类或三类以上抗生素同时耐药（而不是同一类的三种）。原因：患者术后抵抗力降低侵入性操作增多引流管留置过长滥用抗生素2预防1、加强医院环境卫生2、切实遵守无菌技术操作规程3、医务人员手卫生4，合理使用抗生素4胃管：橡胶一周，硅胶一月更换一次（改另一鼻孔）;尿管：橡胶一周，乳胶二周，硅胶一月；尿袋：普通每周两次，精密及抗返流每周更换；输液管，延长管：每天更换；静脉留置针：35天；cvc：纱布贴膜2-3天更换，无菌透明贴膜可至7天更换;动脉置管：三天更换贴膜，两周更换穿刺点;气管插管：14天未能拔管需气管切开，塑料套管每月更换；呼吸机管道：每周更换；心包纵膈管及胸管：术后48h后引流液颜色变淡，引流液在24h内小于50ml即可拔管。（固定手腕及踝部）（固定手腕及踝部）3抗生素分类1、青霉素类（哌拉西林、阿洛西林）青霉素类复方制剂（阿莫西林双氯西林青霉素类+酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）2、头孢菌素类：第一代头孢（头孢唑啉，氨苄）第二代头孢（头孢替安，呋辛）第三代头孢（头孢哌酮，克肟）第四代头孢（头孢吡肟，克定）头孢菌素类+酶抑制剂（舒普深）3、碳青霉烯类（泰能，美罗培南）4、其他-内酰胺类（头孢美唑）5、氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素）6、四环素类（四环素）7、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）8、糖肽类（万古霉素，替考拉宁）9、磺胺类（甲氧苄啶）10、喹诺酮类（左氧氟沙星）11、硝咪唑类（甲硝唑，替硝唑）12、林克胺类（克林霉素）13、磷霉素类（磷霉素）14、酰胺霉素（氯霉素）15、其它类（利奈唑胺，夫西地酸钠）16、抗真菌类（两性霉素B、制霉菌素、氟康唑，伏立康唑、卡泊芬净）4更换抗生素时机u胸片u白细胞u体温u痰液颜色u伤口5呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎。危害：VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。9临床表现(1)体温38或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影VAP的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染7预防措施1.保持口腔卫生：减少机械通气时间；口腔护理；选择口腔插管2.防止口咽部分泌物的吸入：半卧位体位（床头抬高30-45）；鼻饲时避免返流；声门下吸引3.保护胃黏膜的特性：肠内营养保护胃黏膜；使用胃黏膜保护剂，预防消化道出血4.减少外源性污染 洗手；严格无菌吸痰；保护性隔离；加强机体免疫预防功能；减少吸入；警惕湿化装置8导管相关性血流感染（CRBSI）定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热，寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源9血管内导管分类 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 长度长度 备备 注注 外周静脉导管外周静脉导管 前臂、手部静脉前臂、手部静脉 3cm可引起静脉炎，很少引起可引起静脉炎，很少引起血流感染血流感染 外周动脉导管外周动脉导管 桡动脉穿刺，股、腋、桡动脉穿刺，股、腋、肱、胫后动脉肱、胫后动脉 也可也可3cm发生感染危险的小，很少发生感染危险的小，很少引起血流感染引起血流感染 中长外周静脉中长外周静脉导管导管 从肘窝处穿刺进入贵要从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不静脉、头静脉，导管不进入中心静脉进入中心静脉 38 cm某些材质的导管可引起假某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎过敏性反应。引起静脉炎的危险小的危险小 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管CVC 经皮进入中心静脉（锁经皮进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉骨下、颈内、股静脉)8cm大多数大多数CRBSI与此导管相关与此导管相关，占全部，占全部CRBSI的的90%经外周中心静经外周中心静脉导管（脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 9血管内导管分类 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 长度长度 备备 注注 隧道式中心静隧道式中心静脉导管脉导管 植入锁骨下、颈内、股植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析脉化疗，血液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率脉导管相比，感染发生率低低 肺动脉导管肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入股静脉）插入 30cm血流感染发生率与血流感染发生率与CVCs相似相似完全植入式导完全植入式导管管 皮下埋植，使用时用针皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈穿刺，植入锁骨下、颈内静脉内静脉 8cm CRBSI发生率最低，拔除发生率最低，拔除导管时需手术导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 9导管的类型与感染的危险性周围插管中心插管钢针塑料管（Teflon）在放置72h时差别不大都感染低股iv颈内iv锁骨下iv急症放置择期放置9临床诊断标准1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。9预防 严格执行严格执行手卫生手卫生严格执行严格执行无菌操作无菌操作规程规程置管使用的器械、器具和辅料等须达到置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平灭菌水平正确正确消毒消毒穿刺点皮肤穿刺点皮肤自穿刺点由内向外以自穿刺点由内向外以同心圆同心圆方式；方式；消毒范围消毒范围大于大于敷贴；敷贴；消毒后穿刺点皮肤消毒后穿刺点皮肤避免再次接触避免再次接触；消毒消毒三次三次，待干后待干后再行置管。再行置管。置置 管管 时时9预防 选择敷料选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布选择无菌纱布无菌纱布无菌纱布1次次/2天，无菌透明辅料可至天，无菌透明辅料可至7天；天；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生手卫生 输液管输液管24更换一次，肝素帽每周更换一次更换一次，肝素帽每周更换一次更换敷料更换敷料保持三通锁的清洁如有污染应立即更换保持三通锁的清洁如有污染应立即更换置置 管管 后后9导尿管相关性尿路感染（UCUTI）定义：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。9危险因素患者方面：患者年龄、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等主要为逆行性感染医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作！9预防置管前：掌握适应症避免不必要的留置尿管，选择适合的尿管 置管时：严格实施无菌导尿术，操作时动作应轻柔以免损伤尿道，插管深度适宜，避免污染。置管后：1.妥善固定，保持尿管通畅，尿道口清洁；2.留取小量尿标本应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。3.集尿袋每周更换两次，留置尿管更换时间为2周，硅胶导尿管，可4周更换一次9预防4.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。5.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。6.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。7.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生拔管时机的选择：膀胱充盈有尿意时为最佳拔除尿管时机拔膀胱冲洗：原则上不做膀胱冲洗，避免集尿袋放尿口污染9坠床约束技术：是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的危险，治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动目的：1.对自伤、可能伤及他人以及意识不清、躁动、不能配合的患者，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。9注意事项u使用时肢体处于功能位置，并协助病人翻身，保证病人安全、舒适。u注意观察受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；u如为制动措施，病情稳定或治疗结束后，应及时解除约束u需要长时间约束者，应两小时松解约束带1次9注意事项u身体约束对患者的伤害：身体约束可直接导致患者的躯体伤害，如身体功能减退，增加医院感染，压疮等并发症的危险。u身体约束是最后的手段，只用于利大于弊时，必须使用时尽可能的应用最少的约束装置，以尽可能保持病人最大的功能活动度，有利于人身安全和有利于治疗，一旦开始约束，必须反复持续评估约束是否应继续下去9压疮压疮：又称压力性溃疡、是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。病因：压力因素（摩擦力，剪切力，垂直压力）营养状况局部经常受潮湿或排泄物刺激年龄体温升高9预防1，避免局部组织长期受压2，避免摩擦力和剪切力的作用。3，避免局部潮湿等不良刺激。4，促进局部血液循环5，改善机体营养状况6，健康教育工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按，勤擦洗、勤整理、勤更换。总结：规范操作 无菌意识 手卫生1010谢 谢！