电子喉镜及窄带成像内镜下不同分型对声带白斑病理性质的预测研究.pdf

第 37 卷 第 2 期2023 年 4 月长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGEVol.37 No.2Apr.2023 临床研究 作者单位:1 长治医学院附属和平医院耳鼻咽喉头颈外科(山西 长治 046000);2 长治医学院;3 长治市人民医院耳鼻咽喉头颈外科作者简介:陈灿月,女,在读硕士,研究方向:咽喉疾病;通信作者:秦江波,男,硕士,副主任医师,研究方向:咽喉头颈疾病;E-mail:qjb03558000 。电子喉镜及窄带成像内镜下不同分型对声带白斑病理性质的预测研究陈灿月1,2 秦江波3 常 玮1 顾大成2 唐 斌2 常宏斌2 王立兰2摘 要目的:探讨电子喉镜及窄带成像内镜下 4 种分型与声带白斑病理性质之间的相关性。方法:分析行手术明确病理性质的 46 例声带白斑患者的临床资料。应用受试者工作特征曲线(ROC)比较 4 种分型方式判断声带白斑病理性质的性能,同时选择最佳截断点,并应用 Kappa 检验比较 4 种分型(最佳截断点)预测声带白斑性质与组织病理学结果的一致性。结果:白光模式 NI 分型预测声带白斑病理性质的准确度、灵敏度、特异度分别为 72.41%、75.00%、70.59%,曲线下面积为 0.728;白光模式 CHEN分型分别为 81.03%、87.50%、76.47%,曲线下面积为 0.838;NBI 模式 ELS 分型分别为 75.86%、79.17%、73.53%,曲线下面积为 0.763;NBI 模式 NI 分型分别为 89.66%、83.33%、94.12%,曲线下面积为 0.933。白光模式 CHEN 分型的最佳截断点为 3,即光滑平坦型、光滑隆起型归为良性病变,粗糙型归为恶性病变;NBI 模式 NI 分型的最佳截断点为 5,即型为良性病变,、型为恶性病变;在最佳截断点下 4 种分型与组织病理学结果的一致性的 Kappa 值分别为0.445、0.621、0.514、0.784。结论:NBI 模式 NI 分型(最佳截断点)预测病变的性质与组织病理学结果的一致性最高,其次为白光模式 CHEN 分型。关键词 窄带成像内镜;电子喉镜;声带白斑;诊断中图分类号 R767.4文献标志码 A文章编号 1006-0588(2023)02-0092-05The Research of Prognosis and Evaluation of Vocal Cord Leukoplakia by Different Classifications of Narrow Band Imaging Endoscopy and White Lighting Endoscopy CHEN Canyue,QIN Jiangbo,CHANG Wei,GU Dacheng,TANG Bin,CHANG Hongbin,WANG LilanDepartment of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Heping Hospital affiliated to Changzhi Medical CollegeAbstract Objective:To explore the correlation between the pathological characteristics of vocal cord leukoplakia and the four classification methods,so as to select the appropriate classification and the appropriate cut-off point.Methods:The clinical data of 46 patients with vocal cord leukoplakia whose pathological characteristics were confirmed by surgery were analyzed.The receiver op-erator characteristic(ROC)was used to compare the performance of four classification methods to predict the pathological types of vocal cord leukoplakia,and the best cut-off point was selected at the same time.Kappa test was used to compare the consistency of the four classification methods(the best cut-off point)to predict the pathological characteristics of vocal cord leukoplakia with the histopathological results.Results:The accuracy,sensitivity and specificity of NI classification in WLI in predicting the pathological results of vocal cord leukoplakia are 72.41%,75.00%,70.59%,and area under curve is 0.728;CHEN classification in WLI are 81.03%,87.50%,76.47%,and area under curve is 0.838;ELS classification in NBI are 75.86%,79.17%,73.53%,and area under curve is 0.763;NI classification in NBI are 89.66%,83.33%,94.12%,and area under curve is 0.933.The best cut-off point of CHEN classification in white light endoscopy is 3,that is,smooth and flat type,smooth and elevated type are classified as benign lesions,while rough type is classified as malignant lesions;The best cut-off point for NI classification in NBI endoscopy is 5,that is,type is benign,and type and are malignant.Under the appropriate cut-off point,the kappa values of the four classifications were 0.445,0.621,0.514 and 0.784,respectively.Conclusion:At the appropriate cut-off point,the NBI NI clas-sification was the most effective,followed by the white light CHEN classification.Key words narrow band imaging endoscopy;white lighting endoscopy;vocal cord leukoplakia;diagnosis29第 2 期陈灿月 等.电子喉镜及窄带成像内镜下不同分型对声带白斑病理性质的预测研究 声带白斑(Vocal cord leukoplakia,VCL)是声带黏膜上不易拭去的斑片状或角状样白色病变。VCL 的发生与多种因素有关,包括吸烟1、饮酒、咽喉反流2、用声不当、维生素 A 缺乏及幽门螺杆菌感染3等。各种声带白斑形态学表现有一定相似性,但病理性质却有很大差异。声带白斑的病理组织学类型包括鳞状上皮增生(角化、过度角化及角化不全)、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、原位癌及浸润癌4。确定声带白斑病理类型,对于声带白斑的诊疗有着极其重要作用。活检是确定声带白斑病变病理性质的金标准,但活检是有创检查,并非所有患者的第一选择。现大量研究利用电子喉镜及窄带成像内镜观察病变的形态学特征及浅表微血管的血管形态预测声带白斑的病理类型。本研究探究电子喉镜白光模式(White light imaging,WLI)、窄带成像模式(Narrow band imaging,NBI)下的 4 种分型与声带白斑病理性质之间的相关性,为临床诊疗提供参考。1 资料与方法1.1 研究对象 2021 年 12 月至 2022 年 10 月就诊于长治医学院附属和平医院并行手术明确病理性质的声带白斑患者 46 例,其中 12 例患者为双侧声带白斑,共 58 侧病变;患者年龄 33 74 岁,平均年龄(55.5212.10)岁。纳入标准:(1)双侧或单侧声带白色点状、斑片状、角状样物质,不易拭去;(2)双侧声带活动好;(3)仅位于声门部分,排除声门上或声门下部分;(4)签署书面知情同意书。排除标准:(1)包括囊肿、任克氏水肿或乳头状瘤等表面白色病变者;(2)喉手术史、外伤史或插管史;(3)头颈部放疗和化疗史;(4)对利多卡因过敏。1.2 检查方法所有患者均于术前使用喉镜下白光模式及NBI 模式检查喉部,并采集 2 种模式下声带白斑病变图像。内镜检查前对鼻腔咽喉表面用 2%利多卡因进行麻醉,仪器通过鼻腔依次观察鼻咽、口咽、下咽和喉部。首先在白光模式下检查喉部,观察病变质地、颜色、大小、红色化、对称性和厚度,再转换成 NBI 模式评估血管模式,同时观察上皮内乳头状毛细血管袢的存在,并采集图像。所有患者的检查均由 2 名经验丰富的内镜医生独立进行。对病变进行4 种分型评定,分别为白光模式下的 NI 分型(2019)5、CHEN 分型(2019)6和 NBI模式下的 ELS 分型(2015)7、NI 分型(2019)5。除对声带白斑病变进行 4 种分型的评定,同时记录患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、单侧或双侧病变及前联合受累情况。进行显微镜下支撑喉镜下二氧化碳声带白斑切除术,术后将病变组织送病检(若有双侧病变,则应分开送检)。1.3 各种模式分型方法 白光模式 NI 分型5将声带白斑分为薄白色斑块和厚白色斑块。白光模式 CHEN 分型6通过观察病变的表面、边缘和质地将声带白斑分为 3 种分型,即光滑平坦型、光滑隆起型及粗糙型。如果多种类型同时存在,声带白斑既有光滑平坦型又有光滑隆起型时,则确定为光滑隆起型;而一旦出现粗糙型病变时则确定为粗糙型。NBI 模式的ELS 分型7通过观察浅表血管变化将病变分为水平血管变化和垂直血管变化。NBI 模式的 NI 分型5通过观察黏膜上皮内乳头状毛细血管袢(In-traepithelial papillary capillary loop,IPCL)的形态将声带白斑分为型。1.4 组织病理学结果 根据 WHO 的分型将声带白斑分为鳞状上皮增生(角化、过度角化及角化不全)、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、原位癌及浸润癌。其中良性病变包括鳞状上皮增生(角化、过度角化及角化不全)和低级别上皮内瘤变;恶性病变包括高级别上皮内瘤变、原位癌及浸润癌。1.5 统计学分析 采用 SPSS25.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以平均数标准差(xs)表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分数间距)表示;计数资料以 n(%)表示,组间比较采用2检验。以病理学检查为金标准,应用受试者工作特征(Receiver operating characteristics,ROC)的曲线下面积(Area under curve,AUC)比较 4 种分型预测声带白斑病理类型的效能,并通过比较同种分型的不同截断点下的约登指数(即灵敏度与特异度之和减 1),约登指数最大时的截断点则为该分型的最佳截断点,从而得出 4 种分型的最佳截断点。在最佳截断点下用四格表法评价白光模式下的 NI分型(2019)、CHEN 分型(2019)和 NBI 模式下的ELS 分型(2015)、NI 分型(2019)4 种分型方法的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。采用 Kappa 检验比较最佳截断点下 4 种分型预测声带白斑的良恶性与组织病理学结果的一致性。以39长治医学院学报2023 年第 37 卷P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般情况 46 例声带白斑患者中男 42 例,女 4 例。其中12 例 患 者(26.09%)为 双 侧 发 病,34 例 患 者(73.91%)为单侧发病,共 58 侧病变。34 例单侧发病的患者中 18 例患者为良性病变,16 例患者为恶性病变;12 例双侧发病的患者中有 6 例患者的双侧声带白斑均为良性病变,2 例患者双侧声带白斑均为恶性病变,4 例患者 1 侧为良性病变,1 侧为恶性病变。58 侧病变中病理组织学回报 34 侧病变(58.62%)为良性病变,24 侧病变(41.38%)为恶性病变。若患者为双侧声带白斑,出现1 侧或双侧恶性病变则归为恶性。46 例患者中,24 例患者(52.17%)为良性,22 例(47.83%)为恶性。2.2 良恶性病变的影响因素分析 在良恶性声带白斑患者的比较中,吸烟史、是否累及前联合和累及范围的大小差异有统计学意义(P0.05)。因此在白光模式下不仅可以通过观察病变的形态学特征来预测声带白斑的病理性质,还可以通过观察病变是否累及联合及病变范围大小协助评估病变性质。见表 1。2.3 最佳截断点的确定 通过 ROC 曲线确定白光模式 NI 分型的最佳截断点为 2(约登指数为 0.456),即薄白色斑块为良性病变,厚白色斑块为恶性病变;白光模式CHEN 分型最佳截断点为 3(约登指数为 0.640),即光滑平坦型和光滑隆起型为良性病变,粗糙型 为恶性病变;NBI 模式 ELS 分型的最佳截断点为 2(约登指数为 0.527),即水平血管变化为良性病变,垂直血管变化为恶性病变;NBI 模式 NI 分型的最佳截断点为 5(约登指数为 0.774),即型为良性病变,、型为恶性病变。表 1 声带白斑患者良恶性的影响因素例(%)影响因素良性恶性2P年龄/岁 608(44.44)10(55.56)0.7080.4006016(57.14)12(42.86)吸烟 吸16(43.24)21(56.76)6.0450.014不吸8(88.89)1(11.11)饮酒 饮酒6(50.00)6(50.00)0.0310.861不饮酒18(52.94)16(47.06)单双侧发病 单侧18(52.94)16(47.06)0.0310.861双侧6(50.00)6(50.00)是否累及前联合 是4(20.00)16(80.00)14.6790.001否20(76.92)6(23.08)累及范围 50%8(30.77)18(69.23)10.9800.00150%16(80.00)4(20.00)2.4 最佳分型的确定 在最佳截断点下,NBI 模式 NI 分型预测声带白斑病理性质与组织病理学(金标准)的一致性最高(Kappa=0.784,P 0.001),其次为白光模式CHEN 分型(Kappa=0.621,P0.001)(见表 2)。该结论与比较 4 种分型的 ROC 曲线 AUC 所得的结论一致,NBI 模式 NI 分型(AUC=0.933)诊断声带病理性质的性能高于其他 3 种分型见图 1,在准确度、特异度及阳性预测值上,NBI 模式 NI 分型均高于白光模式 CHEN 分型,但 NBI 模式 NI 分型的灵敏度及阴性预测值低于白光模式 CHEN 分型。见表 3。表 2 2 种模式下的 4 种分型预测病变性质与病理组织学(金标准)的一致性模式分型预测病变性质金标准良性病变恶性病变Kappa 值P白光模式NI 分型CHEN 分型良性246恶性1018良性263恶性8210.4450.6210.0010.001NBI 模式ELS 分型NI 分型良性255恶性919良性324恶性2200.5140.7840.0010.00149第 2 期陈灿月 等.电子喉镜及窄带成像内镜下不同分型对声带白斑病理性质的预测研究表 3 2 种模式的 4 种分型预测声带白斑病理性质的效能及最佳截断点的选择模式分型AUC约登指数最佳截断点 准确度/%灵敏度/%特异度/%阳性预测值/%阴性预测值/%白光模式NI 分型0.7280.456272.4175.0070.5964.2980.00CHEN 分型0.8380.640381.0387.5076.4772.4189.66NBI 模式ELS 分型0.7630.527275.8679.1773.5367.8683.33NI 分型0.9330.774589.6683.3394.1290.9088.89图 1 2 种模式 4 种分型的 ROC 曲线3 讨论本组患者中,长期吸烟影响声带白斑的病理性质,而是否长期饮酒与病变的良恶性没有相关性。LU 等2研究发现声带白斑组的吸烟率为26%,而非声带白斑组的吸烟率为 5%。但大多数研究认为吸烟饮酒史并不会影响病理性质8-9,这与本研究结果有差异。本研究 24 例良性声带白斑患者中有 20 例(83.33%)没有累及前联合患者和 16 例(66.67%)范围50%患者;22 例恶性声带白斑患者中有 16 例(72.72%)累及前联合患者和 18 例(81.81%)范围50%患者,结论显示,是否累及声带前联合、是否累及范围超过 50%与声带白斑的良恶性有相关性,提示累及声带前联合的患者病变为恶性的可能性高,与 KLIMZA 等10研究中累及前联合的声带白斑病变比不累及前联合的声带白斑病变恶性可能性高 5.094 倍的结果一致。其他部分研究也发现范围大、累及前联合的病变恶性病变可能性高11-12。提示临床上对于病变累及前联合及累及范围50%的患者应给予更多重视。白光模式下的 NI 分型仅将病变分为薄白色斑块和厚白色斑块,本研究中白光模式 NI 分型所预测的病理类型与病理组织学回报也有一定的差异(Kappa=0.445)。2019 年提出的白光模式 CHEN分型通过观察声带白斑的表面、边缘和质地,将病变分为光滑平坦型、光滑隆起型及粗糙型。本研究的 ROC 曲线中可得出白光模式的 CHEN 分型中最佳截断点为 3,即光滑平坦型及光滑隆起型分为良性病变,粗糙型分为恶性病变。在最佳截断点下 CHEN 分型预测声带白斑病变性质与组织病理学结果的一致性仅次于 NBI 模式下的 NI 分型。NBI 模式是只释放波长为 415 nm(蓝光)和 540 nm(绿光)波长的光,以突出显示黏膜表面及浅层微血管,提高早期癌检出率的一种喉镜模式。NI 等13在 2011 年提出对于在 NBI 模式观察病变的黏膜上皮内乳头样毛细血管袢(Intraepithelial papillary cap-illary loop,IPCL)的形态学变化,将声带白斑分为 型。将 NI 分型(2011)应用于预测声带白斑的病理性质,RZEPAKOWSKA 等14得出 NBI 模式 NI 分型(2011)有较高的敏感性和特异性,但李娟等15得出的敏感性和特异性为 50.91%、90.55%。主要是由于病变上坏死组织或厚白色斑块影响 IPCL的暴露,即“伞效应”原因。2015 年欧洲喉科内镜委员会的血管形态变化指南中提出将浅表血管变化简单化,仅仅分为水平血管变化和垂直血管变化。将该分型应用于声带白斑后,预测声带白斑的病理性质有一定的作用,但相比于 NBI 模式下NI 分型与白光模式下的 CHEN 分型准确率上略显逊色。2019 年 NI 等为克服“伞效应”提出新的声带白斑 NBI 模式下的分型。本研究利用 NI(2019)分型对声带白斑的病理性质进行预测,所得最佳截断点为 5,即为良性病变,、型为恶性病变,并得出在最佳截断点下的准确度、敏感度、特异度分别为 89.66%、83.33%、94.12%,在 4 种分型中预测结果与组织病理学结果一致。对于声带白斑患者,由于其病理类型复杂多变并无统一有效的诊疗方案。一切诊疗方案的确定均需在明确病理类型的前提下,但由于局部活检为有创检查,并不适用于所有声带白斑患者。术前应用电子喉镜白光模式和 NBI 模式的 4 种分型对声带白斑的病理性质进行预测,可对声带白斑的诊断与治疗提供帮助。参考文献1 RUTT AL,WANG C,LI Z.Clinicopathologic aspects of vocal 59长治医学院学报2023 年第 37 卷fold leukoplakia in smokers and nonsmokersJ.J Voice,2021,35(5):779-784.2 LU G,DING X,XU W.Association between laryngopharyngeal reflux and vocal fold leukoplakiaJ.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2021,83(3):159-166.3 CHEN M,CHEN J,YANG Y,et al.Possible association be-tween helicobacter pylori infection and vocal fold leukoplakiaJ.Head Neck,2018,40(7):1498-1507.4 GALE N,POLJAK M,ZIDAR N.Update from the 4th edition of the world health organization classification of head and neck tumours:what is new in the 2017 WHO blue book for tumours of the hypophary-nx,larynx,trachea and parapharyngeal spaceJ.Head Neck Pathol,2017,11(1):23-32.5 NI XG,ZHU JQ,ZHANG QQ,et al.Diagnosis of vocal cord leukoplakia:the role of a novel narrow band imaging endoscopic classi-ficationJ.Laryngoscope,2019,129(2):429-434.6 CHEN M,LI C,YANG Y,et al.A morphological classification for vocal fold 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