重症监测专题知识讲座.pptx

急诊急诊危重危重症监测症监测重症监测专题知识讲座1/69重症监测专题知识讲座2/69重症监测专题知识讲座3/69n n可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座，可放置呼吸机，可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座，可放置呼吸机，监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全 重症监测专题知识讲座4/69前前 言言n n 重症监护是指对收治各类危重病患者，利用各种先进医疗技术，当代化监护和抢救设备，对其实施集中加强治疗和护理。以最大程度确实保病人生存及随即生命质量。重症监测专题知识讲座5/69n n重症监护单元（jntensive crae unite,ICUjntensive crae unite,ICU)是专门收治危重病症并给予精心监测和准确治疗单位。危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学相互结合为基础，以应用当代化监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全方面了解和经过对危重病有效治疗办法而最终提升危重病人生存率为目标医学专业学科。n n 即危重病医学是重症监护室工作理论基础，而重症监护室是危重病医学临床实践基地。重症监测专题知识讲座6/69重症监测专题知识讲座7/69一、循环系统监测n n循环系统及循环系统及血流动力学监测当前已广泛应血流动力学监测当前已广泛应用于急诊科、手术室和用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人成为危重病人抢救所必备方法之一，可分为无创和有创抢救所必备方法之一，可分为无创和有创二大类。二大类。n n一、无创监测一、无创监测:n n是应用对组织器官没有机械损伤方法，经是应用对组织器官没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等路径间接取得相关心血管功皮肤或粘膜等路径间接取得相关心血管功效各项参数，如自动无创血压监测效各项参数，如自动无创血压监测（NIBP）心电图等。含有安全、操作简单、）心电图等。含有安全、操作简单、可重复等优点。可重复等优点。重症监测专题知识讲座8/691、心电监护：利专心电图仪器连续监测心电图改变。监护仪可显示一个或多个导联心电图波形监护仪可显示一个或多个导联心电图波形或心律改变，还可分析或心律改变，还可分析ST段改变和心律失常。段改变和心律失常。重症监测专题知识讲座9/69多参数监护仪重症监测专题知识讲座10/69中央监护系统重症监测专题知识讲座11/69 2 2、无创血压、无创血压、无创血压、无创血压 了解循环情况和血流动力学状态。了解循环情况和血流动力学状态。了解循环情况和血流动力学状态。了解循环情况和血流动力学状态。影响血压原因：影响血压原因：影响血压原因：影响血压原因：心排血量、循环血容量、周围血心排血量、循环血容量、周围血心排血量、循环血容量、周围血心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度。管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度。管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度。管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度。无创血压监测含有无创血压监测含有无创血压监测含有无创血压监测含有 无创伤、重复性好；操作简便；无创伤、重复性好；操作简便；无创伤、重复性好；操作简便；无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力；测平均动脉适应症广；按需定时测压，省时省力；测平均动脉适应症广；按需定时测压，省时省力；测平均动脉适应症广；按需定时测压，省时省力；测平均动脉压省时省力压省时省力压省时省力压省时省力优点优点优点优点。缺点：缺点：缺点：缺点：不能够连续监测，不能够连续监测，不能够连续监测，不能够连续监测，不能反应实时血压不能反应实时血压不能反应实时血压不能反应实时血压。不能够反应每一个心动周期血压；不能够显示动脉不能够反应每一个心动周期血压；不能够显示动脉不能够反应每一个心动周期血压；不能够显示动脉不能够反应每一个心动周期血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面原因影响（低温、外周血波形；测量结果受多方面原因影响（低温、外周血波形；测量结果受多方面原因影响（低温、外周血波形；测量结果受多方面原因影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。长上肢神经缺血、麻木等缺点。长上肢神经缺血、麻木等缺点。长上肢神经缺血、麻木等缺点。重症监测专题知识讲座12/69重症监测专题知识讲座13/69测量方法：测量方法：人工测量：人工测量：人工测量：人工测量：人工柯氏音法。人工柯氏音法。人工柯氏音法。人工柯氏音法。柯氏最早使用方法，就是经过袖柯氏最早使用方法，就是经过袖带加气（图带加气（图2 2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管波动声是没有，然后慢慢放气至听到脉搏声，此器听血管波动声是没有，然后慢慢放气至听到脉搏声，此 时认为是高压即收缩压（如图时认为是高压即收缩压（如图1 1P1 P1 点）。点）。继续放气经过听诊器能听到强而继续放气经过听诊器能听到强而继续放气经过听诊器能听到强而继续放气经过听诊器能听到强而 有力脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很有力脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很有力脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很有力脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完平稳较正常脉搏声。这时认为血管完平稳较正常脉搏声。这时认为血管完平稳较正常脉搏声。这时认为血管完 全未受挤压（如图全未受挤压（如图全未受挤压（如图全未受挤压（如图1 1P2P2点），点），点），点），也就是作为低压，即舒张压。也就是作为低压，即舒张压。也就是作为低压，即舒张压。也就是作为低压，即舒张压。重症监测专题知识讲座14/69n n自动测量n n振波法：n n振荡法是70年代发展起来新方法。此法也需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，不是检测柯氏音，而 是检测袖带内气体振荡波。这些振荡波起源于血管壁搏动，理论计算和实 践均证实此振荡波与动脉收缩压、平均 压及舒张压有一定函数关系。重症监测专题知识讲座15/69n n原理以下：首先把袖带捆在手臂上，自动对袖带充气，到一定压力（普通为200 320 mmHg）开始放气，当气压到一定程度，血流就能经过血管，且有一定振荡波，振荡波经过气管传输到机器里压力传感器，压力传感能实时检测到所测袖带内压力及波动。逐步放气，振 荡波越来越大。再放气因为袖带与手臂接触越松，所以压力传感器所检测压力及波动越来越小。如图3a，3b所表示。重症监测专题知识讲座16/69n n选择波动最大时刻（选择波动最大时刻（3 3个最大峰值平均值）为参考个最大峰值平均值）为参考点，以这点为基础，向前寻找是峰值点，以这点为基础，向前寻找是峰值 0 04545波动波动点，这一点为高压（即收缩点，这一点为高压（即收缩 压），向后寻找是峰压），向后寻找是峰值值0 07575波动点，这一点所对应压力为低压（即波动点，这一点所对应压力为低压（即舒张压），舒张压），而波动最高点所对应压力为平均压。而波动最高点所对应压力为平均压。重症监测专题知识讲座17/69n n0 04545与与与与0 07575是个常数。对于各个厂家来说不尽相同，是个常数。对于各个厂家来说不尽相同，是个常数。对于各个厂家来说不尽相同，是个常数。对于各个厂家来说不尽相同，且要与临床结果为依据，一旦被确定就为常数。且要与临床结果为依据，一旦被确定就为常数。且要与临床结果为依据，一旦被确定就为常数。且要与临床结果为依据，一旦被确定就为常数。n n测量方法优缺点进行讨论。其优点是测量方法优缺点进行讨论。其优点是测量方法优缺点进行讨论。其优点是测量方法优缺点进行讨论。其优点是n n（1 1）与柯氏音法比较，省去了一个脉搏音部分，比较节）与柯氏音法比较，省去了一个脉搏音部分，比较节）与柯氏音法比较，省去了一个脉搏音部分，比较节）与柯氏音法比较，省去了一个脉搏音部分，比较节约。约。约。约。n n（2 2）不易受被测人脉搏强影响，因为其特征点识别是与）不易受被测人脉搏强影响，因为其特征点识别是与）不易受被测人脉搏强影响，因为其特征点识别是与）不易受被测人脉搏强影响，因为其特征点识别是与最大脉搏波成一定百分比。最大脉搏波成一定百分比。最大脉搏波成一定百分比。最大脉搏波成一定百分比。n n（3 3）重复性，一致性比很好。）重复性，一致性比很好。）重复性，一致性比很好。）重复性，一致性比很好。n n（4 4）准确性比较高。因其参数设定是从临床结果中得出，）准确性比较高。因其参数设定是从临床结果中得出，）准确性比较高。因其参数设定是从临床结果中得出，）准确性比较高。因其参数设定是从临床结果中得出，比较客观。比较客观。比较客观。比较客观。n n其主要缺点是：其主要缺点是：其主要缺点是：其主要缺点是：n n（1 1）易受外界振动影响，如人为振动袖带、气管振动、）易受外界振动影响，如人为振动袖带、气管振动、）易受外界振动影响，如人为振动袖带、气管振动、）易受外界振动影响，如人为振动袖带、气管振动、人身体运动等。人身体运动等。人身体运动等。人身体运动等。n n（2 2）低压测量易受放气速度和气管刚性度影响。）低压测量易受放气速度和气管刚性度影响。）低压测量易受放气速度和气管刚性度影响。）低压测量易受放气速度和气管刚性度影响。重症监测专题知识讲座18/693、脉搏氧饱和度（、脉搏氧饱和度（SPO2）监测）监测SpO2是依据血红蛋白（Hb)含有光吸收特征设计而成。基本原理是：HbO2与Hb 对两个波长光吸收特征不一样；HbO2吸收可见光，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。两个波长光吸收作用都必须有脉搏波部分参加。重症监测专题知识讲座19/69n n依据分光光度计比色原理，一定量光线传到分光光度计探依据分光光度计比色原理，一定量光线传到分光光度计探头，光源和探头之间伴随动脉搏动性组织而吸收不一样光头，光源和探头之间伴随动脉搏动性组织而吸收不一样光量（无搏动皮量（无搏动皮 肤和骨骼则无吸收光量作用）。依据肤和骨骼则无吸收光量作用）。依据 BeerBeer定律，溶质浓度与经过溶质光传导强度相关，假如将一个定律，溶质浓度与经过溶质光传导强度相关，假如将一个已知溶质程序设计，置入已知溶质程序设计，置入 已知容积透明容器纯溶液里，已知容积透明容器纯溶液里，经过测定已知波长入射光强度和透过光强度，就可计算出经过测定已知波长入射光强度和透过光强度，就可计算出 溶质浓度：溶质浓度：A=log(lin/lout)=ECDA=log(lin/lout)=ECD。n n搏动性组织吸收光量转变为电信号，传入血氧饱和度仪搏动性组织吸收光量转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，经过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换，经过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为搏动性为搏动性SpO2SpO2百分比值。百分比值。重症监测专题知识讲座20/69正常值正常值正常值正常值：96961001002 2）临床意义临床意义临床意义临床意义：间接了解病人：间接了解病人PaOPaO2 2高低，方便了解组织氧供高低，方便了解组织氧供情况。即经过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出情况。即经过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出病人氧分压。病人氧分压。不足：不足：1 1 血红蛋白异常血红蛋白异常 该仪器只适合用于测定该仪器只适合用于测定HbO2HbO2和和HbHb。假如。假如血液中血液中 出现一些病理情况，比如出现一些病理情况，比如MetHbMetHb和和COHbCOHb浓度异浓度异常增高时，常增高时，SpO2SpO2读数就会出现错误。读数就会出现错误。2 2 静脉内染料静脉内染料 在搏动性血液中任何物质在搏动性血液中任何物质(比如亚甲蓝几靛胭比如亚甲蓝几靛胭脂脂 静脉注射静脉注射)都可被都可被660nm660nm和和940nm940nm光吸收，所以可影光吸收，所以可影响响SpO2SpO2正确性。正确性。3 3 外周脉搏减弱外周脉搏减弱 危重病人血流动力学波动较大，在低灌注危重病人血流动力学波动较大，在低灌注和和 末梢血管阻力大时，末梢血管阻力大时，SpO2SpO2信号将消失或准确度降低。信号将消失或准确度降低。4 4 活动性伪差活动性伪差 重症监测专题知识讲座21/69重症监测专题知识讲座22/69n n混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2)n n1 1、反应组织器官摄取氧状态和组织器官摄取氧状态。、反应组织器官摄取氧状态和组织器官摄取氧状态。n n1 1）当全身氧输送降低）当全身氧输送降低(心排量降低）或全身氧需求超心排量降低）或全身氧需求超出氧输送时，出氧输送时，Sv02Sv02降低，提醒机体无氧代谢增加。降低，提醒机体无氧代谢增加。n n2 2）当组织器官）当组织器官氧利用障碍氧利用障碍氧利用障碍氧利用障碍或或微血管分流增加微血管分流增加时，可时，可造成造成Scv02Scv02升高，尽管此时组织氧需求量仍可能增加。升高，尽管此时组织氧需求量仍可能增加。n n3 3）在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注已）在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，此时可能已出现处于正常范围，此时可能已出现Sv02Sv02改变，提醒改变，提醒Sv02Sv02能较早发觉病情改变。能较早发觉病情改变。2.2.反应心输出量反应心输出量4.4.作为输血指征作为输血指征重症监测专题知识讲座23/69n n心排出量（CO）：n n1、胸腔阻抗法循环监测n n导体容积改变量在数值上与阻抗改变量成正比，当长度不变时，容积增加是因为血管扩张、截面积增大引发。所以，能够利用阻抗改变来反应血管截面积改变，据此可深入判断血管内血流量改变。假设由心脏射出血液全部用于胸廓血管段横向扩张，且设血液电阻率保持不变，则利用Nyboer公式能够用阻抗法无创测量心输出量。重症监测专题知识讲座24/69n n2、超声心动图监测：n n经过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）n nDoppler探测血流改变和血管内压力。重症监测专题知识讲座25/69有创监测：n n指经体表插入各种导管或探头到心腔指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功效参或血管腔内，直接测定心血管功效参数监测方法。对循环系统功效可连续，数监测方法。对循环系统功效可连续，屡次，重复监测。屡次，重复监测。但创伤性检验可能会但创伤性检验可能会引发一些严重并发症。所以严格掌握适应引发一些严重并发症。所以严格掌握适应症，提升临床操作技术水平。症，提升临床操作技术水平。重症监测专题知识讲座26/69n n 将导管经过穿刺，植入被测部位血管内，导管将导管经过穿刺，植入被测部位血管内，导管体外端口直接与压力传感器连接，在导管内注入体外端口直接与压力传感器连接，在导管内注入生理盐水。因为流体含有压力传递作用，血管内生理盐水。因为流体含有压力传递作用，血管内压力将直接经过导管内液体被传递到外部压力传压力将直接经过导管内液体被传递到外部压力传感器上。从而可取得血管内压力改变动态波形，感器上。从而可取得血管内压力改变动态波形，经过特定计算方法，可取得收缩压，舒张压和平经过特定计算方法，可取得收缩压，舒张压和平均压。均压。n n 在进行有创血压测量时要注意：监测开始时，在进行有创血压测量时要注意：监测开始时，首先要对仪器进行校零处理；监测过程中，要随首先要对仪器进行校零处理；监测过程中，要随时保持压力传感器部分与心脏在同一水平上；为时保持压力传感器部分与心脏在同一水平上；为预防导管被血凝堵塞，要不停注入肝素盐水冲洗预防导管被血凝堵塞，要不停注入肝素盐水冲洗导管，因为运动可能会使导管移动位置或退出。导管，因为运动可能会使导管移动位置或退出。所以要牢牢靠定导管，并注意检验，必须时进行所以要牢牢靠定导管，并注意检验，必须时进行调整。调整。重症监测专题知识讲座27/69n n1、中心静脉压：n n中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功效状态。n n亦可经过测量压力中心静脉管道提供加盟通路。n n1、正常值及临床意义正常值及临床意义：CVPCVP正常值为正常值为6 612cmH12cmH2 2O O。小于。小于2 25cmH5cmH2 2O O表示右心充盈不佳或表示右心充盈不佳或血容量不足；大于血容量不足；大于15cmH15cmH2 2O O表示右心功效不良、表示右心功效不良、静脉血管床过分收缩或肺循环阻力过高；静脉血管床过分收缩或肺循环阻力过高；n n血压和中心静脉压综合判断可指导扩容治疗。重症监测专题知识讲座28/69锁骨下静脉置管测压重症监测专题知识讲座29/69颈内静脉置管测压重症监测专题知识讲座30/69n n2、有创动脉血压（直接测压）n n 经过桡动脉、股动脉穿刺置管直接测压。n n经过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换经过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功效监护仪相连。可与心电图同时显示能器、多功效监护仪相连。可与心电图同时显示动脉压力曲线。动脉压力曲线。n n也可经过动脉置管加压输血也可经过动脉置管加压输血,采集动脉血标本。采集动脉血标本。重症监测专题知识讲座31/69桡动脉置管重症监测专题知识讲座32/69n n肺动脉插管（肺动脉压监测）n n经过静脉插入带有漂浮球囊导管，可直接监测右房压力、肺动脉压力，尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得压力，称肺肺动脉楔压（动脉楔压（PAWPPAWP），很靠近肺毛细血管楔压），很靠近肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）可间接反应左房压与左心室舒张末压可间接反应左房压与左心室舒张末压（LVEDPLVEDP），反应左室舒张功效。），反应左室舒张功效。n nPCWPPCWP反应左心室前负荷与左心功效状态。反应左心室前负荷与左心功效状态。重症监测专题知识讲座33/69重症监测专题知识讲座34/69Swan-Ganz导管可测得压力图形重症监测专题知识讲座35/695、临床意义临床意义（1）评定左右心室功效：PAWP可反应左 心室前负荷和右心室后负荷。（2）指导治疗：为扩容补液，应用强心药 物，血管收缩药品和血管扩张药品治 疗提供依据。（3）选择最正确PEEP。重症监测专题知识讲座36/69呼吸系统功效监测n n1、经皮血气监测n nSpO2:与PaO2相关性良好。n nPaO2：n nPaO2：n n呼气末CO2分压（PETCO2）：反应肺泡内反应肺泡内CO2CO2分压，分压，PETCO2PETCO2与与PaCO2PaCO2靠近，可用其替换靠近，可用其替换PaCO2PaCO2了解了解肺通气情况。并可反应非循环与肺血流情况。肺通气情况。并可反应非循环与肺血流情况。重症监测专题知识讲座37/69氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2):PaO2/FiO2):肺换气功效指标：肺换气功效指标：300300急性肺损伤；急性肺损伤；200ARDS200ARDS重症监测专题知识讲座38/69肺功效检验肺功效检验重症监测专题知识讲座39/69n n气道阻力监测：用食道压监测替换肺内压。更具食道压与流量仪数据计算气道阻力。n n呼吸力学监测：包含气道压力、最大吸气压力、最大呼气压力、气道阻力阻力、肺顺应性，n n呼吸功监测：压力-容积重症监测专题知识讲座40/69呼吸波形监测：压力波形压力波形自主呼吸自主呼吸压力波形压力波形机控正压呼吸机控正压呼吸压力压力-容积环容积环(P-V loop)重症监测专题知识讲座41/69n n影像学检验n n1、床旁X-线检验n n2、CT检验n n3、床旁B超n n 诊疗n n 引导穿刺重症监测专题知识讲座42/69呼吸功效最基本观察：n n1.呼吸频率与节律及深度呼吸频率与节律及深度n n2.有没有垂危呼吸：张口，叹息样，双吸有没有垂危呼吸：张口，叹息样，双吸气气n n3.有没有痰鸣音有没有痰鸣音n n4.有没有紫绀有没有紫绀n n5.双肺呼吸音强弱，是否对称双肺呼吸音强弱，是否对称重症监测专题知识讲座43/69n n呼吸率在监护中测量方法是阻抗式。n n 人体在呼吸运动时，胸壁肌肉交变弛张，胸廓也交替变形，肌体组织阻抗也交替改变。呼吸阻抗（肺阻抗）与肺容量存在一定联络，肺阻抗随肺容量增大而增大。阻抗式呼吸测量就是依据肺阻抗改变而设计。n n在监护测量中，呼吸阻抗电极和心电电极是适用，即专心电电极同时检测心电信号和呼吸阻抗。重症监测专题知识讲座44/69血气分析n n监测呼吸功效n n判断酸碱失衡类型n n指导治疗n n判断预后重症监测专题知识讲座45/69n n氧分压P02氧供动力指标n n影响PaO2三大要素环境：环境：大气压大气压 吸入气氧浓度吸入气氧浓度肺泡通气量：潮气量肺泡通气量：潮气量 呼吸频率呼吸频率 死腔量死腔量肺泡水平气体交换：肺泡水平气体交换：通气血流百分比（通气血流百分比（V VQQ）气体弥散能力（气体弥散能力（DLDL）静脉性分流（静脉性分流（QQS SQQT T）重症监测专题知识讲座46/69主要参数临床意义即正常值PHH+（1）正常值：动脉血中）正常值：动脉血中PH为为7.357.45，平均为，平均为7.40。（2）临床意义：）临床意义：PH7.35为失代偿性酸为失代偿性酸中毒；中毒；PH7.45为失代偿为失代偿 性碱中毒；性碱中毒；PH在在7.357.45可有三种情况：可有三种情况：正常；正常；代偿后酸碱紊乱；代偿后酸碱紊乱；相互抵消酸碱紊乱。相互抵消酸碱紊乱。重症监测专题知识讲座47/69PaCOPaCO2 2：是指物理溶解在动脉血中：是指物理溶解在动脉血中：是指物理溶解在动脉血中：是指物理溶解在动脉血中COCO2 2所产生张力。所产生张力。所产生张力。所产生张力。（1 1）正常值：正常值：正常值：正常值：353545mmHg45mmHg，平均，平均，平均，平均40mmHg.40mmHg.（2 2）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：判断肺泡通气量；判断肺泡通气量；判断肺泡通气量；判断肺泡通气量；判断呼吸性酸碱失衡；判断呼吸性酸碱失衡；判断呼吸性酸碱失衡；判断呼吸性酸碱失衡；判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡；酸碱失衡；酸碱失衡；酸碱失衡；诊疗诊疗诊疗诊疗IIII型呼吸衰竭必备条件。型呼吸衰竭必备条件。型呼吸衰竭必备条件。型呼吸衰竭必备条件。重症监测专题知识讲座48/69PaOPaO2 2：是指物理溶解于动脉血中产生张力。：是指物理溶解于动脉血中产生张力。FiOFiO2 22121 44氧流量（氧流量（L/minL/min）（1 1）正常值正常值正常值正常值：（成人）：（成人）9090100mmHg.100mmHg.（2 2）临床意义临床意义临床意义临床意义：衡量有没有缺氧及缺氧程度：低氧血征多采取以下标衡量有没有缺氧及缺氧程度：低氧血征多采取以下标准分级：准分级：909060mmHg60mmHg，轻度缺氧；，轻度缺氧；606040mmHg40mmHg为中度为中度缺氧；缺氧；404020mmHg20mmHg为重度缺氧。为重度缺氧。诊疗呼吸衰竭：海平面、诊疗呼吸衰竭：海平面、760mmHg760mmHg大气压、休息状态、大气压、休息状态、吸室内空气、测得吸室内空气、测得PaOPaO2 2小于小于60mmHg60mmHg，伴有或不伴有，伴有或不伴有PaCOPaCO2 2升高，并排除右升高，并排除右左分流、肺左分流、肺V VA A漏，即可诊疗。漏，即可诊疗。诊疗酸碱失衡间接指标。诊疗酸碱失衡间接指标。重症监测专题知识讲座49/69n n氧合指数（PaO2/FiO2）n n300 肺损伤 200 ARDSn n如：n nPaO2(90mmHg)/FiO2(0.50)=180重症监测专题知识讲座50/69代谢性指标：代谢性指标：SB、AB、BB、BE标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐SBSB：取全血在标准状态下（温度为取全血在标准状态下（温度为取全血在标准状态下（温度为取全血在标准状态下（温度为3737、PaCO2PaCO2为为为为40mmHg40mmHg、Hb100Hb100氧合）所测得氧合）所测得氧合）所测得氧合）所测得HCO3HCO3。仅受。仅受。仅受。仅受代谢影响。正常值代谢影响。正常值代谢影响。正常值代谢影响。正常值25mmol/L25mmol/L33。SBSB为代碱、为代碱、为代碱、为代碱、SBSB为代酸为代酸为代酸为代酸实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐ABAB：指隔绝空气动脉血标本，在实际条件指隔绝空气动脉血标本，在实际条件指隔绝空气动脉血标本，在实际条件指隔绝空气动脉血标本，在实际条件下所测得血浆下所测得血浆下所测得血浆下所测得血浆HCO3HCO3。受代谢和呼吸双重影响，正常值。受代谢和呼吸双重影响，正常值。受代谢和呼吸双重影响，正常值。受代谢和呼吸双重影响，正常值25mmol/L25mmol/L33 AB AB能够为代碱或呼酸代偿；能够为代碱或呼酸代偿；能够为代碱或呼酸代偿；能够为代碱或呼酸代偿；ABAB为代酸或呼碱代偿；为代酸或呼碱代偿；为代酸或呼碱代偿；为代酸或呼碱代偿；正常正常正常正常ABABSB ABSB AB但但但但SB SB 正常呼酸正常呼酸正常呼酸正常呼酸 AB AB但但但但SBSB正常呼碱正常呼碱正常呼碱正常呼碱 重症监测专题知识讲座51/69 BB BB缓冲碱：缓冲碱：缓冲碱：缓冲碱：在标准条件下，血液中一切含有缓冲作用全部碱量。在标准条件下，血液中一切含有缓冲作用全部碱量。在标准条件下，血液中一切含有缓冲作用全部碱量。在标准条件下，血液中一切含有缓冲作用全部碱量。包含碳酸氢盐，包含碳酸氢盐，包含碳酸氢盐，包含碳酸氢盐，HBHB，磷酸盐，血浆蛋白。，磷酸盐，血浆蛋白。，磷酸盐，血浆蛋白。，磷酸盐，血浆蛋白。正常值和意义：正常值和意义：正常值和意义：正常值和意义：45 4555mmol/L 55mmol/L 升高升高升高升高-代碱代碱代碱代碱 降低降低降低降低-代酸代酸代酸代酸 BEBE碱剩下：碱剩下：碱剩下：碱剩下：在标准情况下，将在标准情况下，将在标准情况下，将在标准情况下，将1 1升全血标本滴定升全血标本滴定升全血标本滴定升全血标本滴定PHPH至至至至7.47.4时所时所时所时所需酸或碱量。需用酸滴定，需酸或碱量。需用酸滴定，需酸或碱量。需用酸滴定，需酸或碱量。需用酸滴定，BEBE正值；需用碱滴定，正值；需用碱滴定，正值；需用碱滴定，正值；需用碱滴定，BEBE负值。负值。负值。负值。正常值及意义：正常值及意义：正常值及意义：正常值及意义：3 3 3mmol/L3mmol/L （负值（负值（负值（负值）-代酸代酸代酸代酸 0 0 （正（正（正（正值值值值）-代碱代碱代碱代碱 BE BE临床意义与临床意义与临床意义与临床意义与SBSB完全相同，可任选其一。完全相同，可任选其一。完全相同，可任选其一。完全相同，可任选其一。重症监测专题知识讲座52/69阴离子间隙阴离子间隙AG定义：血液中未测定阴离子定义：血液中未测定阴离子UA）与未测定阳离子与未测定阳离子UC）之差。）之差。Na ucCl HCO3 UAAG=UAUCNa-（CL HCO3）140（104 24）124mmol/L AG提醒代谢性酸中毒提醒代谢性酸中毒用于混合型酸碱失衡诊疗用于混合型酸碱失衡诊疗重症监测专题知识讲座53/69重症监测专题知识讲座54/69 肾功效监测 肾脏是调整体液主要器官，它担负者保留体内所需物肾脏是调整体液主要器官，它担负者保留体内所需物质，排泄代谢产物及调整水、电解质和酸碱平衡，维持体质，排泄代谢产物及调整水、电解质和酸碱平衡，维持体内内环境稳定作用。然而肾脏也是最易受损内脏器官之一。内内环境稳定作用。然而肾脏也是最易受损内脏器官之一。最常见原因是休克、低血容量、低血氧症或心功效不全所最常见原因是休克、低血容量、低血氧症或心功效不全所致绝对或相正确有效循环不足，在此情况下，血液重新分致绝对或相正确有效循环不足，在此情况下，血液重新分配优先心、脑等主要脏器，结果造成肾缺血性损害；其次配优先心、脑等主要脏器，结果造成肾缺血性损害；其次是各种有毒物质对肾脏直接损害，较严重情况是发生在合是各种有毒物质对肾脏直接损害，较严重情况是发生在合并有大块肌肉组织坏死挤压综合征；各种人工合成药品造并有大块肌肉组织坏死挤压综合征；各种人工合成药品造成肾中毒也急剧增加。成肾中毒也急剧增加。重症监测专题知识讲座55/69（一）（一）（一）（一）肾小球滤过功效监测肾小球滤过功效监测肾小球滤过功效监测肾小球滤过功效监测：是代谢产物排泄主要形式。其是代谢产物排泄主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出。中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出。1 1、血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 BuNBuN是体内蛋白质代谢产物。在正常情况下，血中是体内蛋白质代谢产物。在正常情况下，血中BuNBuN主主要是经过肾小球滤过而随尿液排出。当肾实质有损害时，要是经过肾小球滤过而随尿液排出。当肾实质有损害时，因为肾小球滤过功效降低，致使血流中浓度增高。因为肾小球滤过功效降低，致使血流中浓度增高。1 1）正常值正常值正常值正常值：2.92.97.5mmol/L7.5mmol/L。2 2）临床意义临床意义临床意义临床意义：肾脏本身疾病如慢性肾炎；对尿毒症：肾脏本身疾病如慢性肾炎；对尿毒症 诊疗有特殊价值，其增高程度与病情严重程诊疗有特殊价值，其增高程度与病情严重程 度成正比。肾前或肾后性原因引发尿量显著减度成正比。肾前或肾后性原因引发尿量显著减 少或无尿時；体内蛋白质过分分解疾病：如上消少或无尿時；体内蛋白质过分分解疾病：如上消 化道出血、大面积烧伤。化道出血、大面积烧伤。重症监测专题知识讲座56/692 2、血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 血中肌酐由外源性和内源性两类生成。机血中肌酐由外源性和内源性两类生成。机体每体每20g20g肌肉天天代谢产生肌肉天天代谢产生1mg1mg肌酐，如身体肌肉容积肌酐，如身体肌肉容积没有显著改变，天天肌酐生成量则是相对稳定。血中没有显著改变，天天肌酐生成量则是相对稳定。血中肌酐主要由肾小球滤过排除体外，而肾小管基本上不肌酐主要由肾小球滤过排除体外，而肾小管基本上不吸收。但因为肾脏贮备力和代偿力很大，故在肾小球吸收。但因为肾脏贮备力和代偿力很大，故在肾小球受损早期或轻度受损时，血中浓度可正常，当血中浓受损早期或轻度受损时，血中浓度可正常，当血中浓度显著增高时，常表示肾脏功效已严重受损。度显著增高时，常表示肾脏功效已严重受损。正常值正常值正常值正常值：133umol/Lumol/L重症监测专题知识讲座57/693、BUN/SCr:正常正常10/1；BUN增高，且增高，且BUN/SCr 比值增高提醒比值增高提醒比值增高提醒比值增高提醒-肾肾肾肾前性。肾灌注不足时候前性。肾灌注不足时候前性。肾灌注不足时候前性。肾灌注不足时候,尿素氮会经过肾小管上皮尿素氮会经过肾小管上皮尿素氮会经过肾小管上皮尿素氮会经过肾小管上皮细胞弥散重新入血。肌酐不能。细胞弥散重新入血。肌酐不能。细胞弥散重新入血。肌酐不能。细胞弥散重新入血。肌酐不能。BUN增高，且增高，且BUN/SCr 比值下降提醒比值下降提醒比值下降提醒比值下降提醒-肾肾肾肾后性。后性。后性。后性。重症监测专题知识讲座58/69 肾小管功效监测肾小管功效监测肾小管功效监测肾小管功效监测 1 1、尿量：监测肾功效最基本指标。统计每小时或二十四小时尿量。、尿量：监测肾功效最基本指标。统计每小时或二十四小时尿量。、尿量：监测肾功效最基本指标。统计每小时或二十四小时尿量。、尿量：监测肾功效最基本指标。统计每小时或二十四小时尿量。400ml/24h400ml/24h，称为少尿；，称为少尿；100ml/24h 100ml/24h，为尿闭，是肾衰竭基础，为尿闭，是肾衰竭基础 诊疗。诊疗。2 2、尿比重尿比重尿比重尿比重 方法为：自晨方法为：自晨方法为：自晨方法为：自晨8 8時至晚時至晚時至晚時至晚8 8時每時每時每時每2 2小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚8 8時至晨時至晨時至晨時至晨8 8時留尿一次，時留尿一次，時留尿一次，時留尿一次，分别测定各次尿量和比重。分别测定各次尿量和比重。分别测定各次尿量和比重。分别测定各次尿量和比重。1 1）正常值正常值正常值正常值：昼尿量与夜尿量之比为（：昼尿量与夜尿量之比为（：昼尿量与夜尿量之比为（：昼尿量与夜尿量之比为（3 34 4）:1:1；夜间；夜间；夜间；夜间1212小时尿量应少小时尿量应少小时尿量应少小时尿量应少于于于于750ml750ml，最高一次尿比重应在，最高一次尿比重应在，最高一次尿比重应在，最高一次尿比重应在1.0201.020以上（以上（以上（以上（1.0021.0021.0351.035）；最高尿）；最高尿）；最高尿）；最高尿比重与最低尿比重之差应大于比重与最低尿比重之差应大于比重与最低尿比重之差应大于比重与最低尿比重之差应大于0.0090.009。2 2）临床意义临床意义临床意义临床意义：最高尿比重低于：最高尿比重低于：最高尿比重低于：最高尿比重低于1.0181.018，则表示肾浓缩能力减退而稀释，则表示肾浓缩能力减退而稀释，则表示肾浓缩能力减退而稀释，则表示肾浓缩能力减退而稀释功效正常。当尿比重固定在功效正常。当尿比重固定在功效正常。当尿比重固定在功效正常。当尿比重固定在1.0101.010时（等张尿），表肾功效损害严重。时（等张尿），表肾功效损害严重。时（等张尿），表肾功效损害严重。时（等张尿），表肾功效损害严重。重症监测专题知识讲座59/692 2、尿尿尿尿/血渗透压比值血渗透压比值血渗透压比值血渗透压比值 渗量渗量OsmOsm代表溶液中一个或各种溶质颗粒总数代表溶液中一个或各种溶质颗粒总数量，而与颗粒种类及性质无关，所以，只要溶液量，而与颗粒种类及性质无关，所以，只要溶液渗量相同，不论其成份怎样，都含有相同渗透压。渗量相同，不论其成份怎样，都含有相同渗透压。故测定尿渗量更能切合实际地反应肾小管浓缩和故测定尿渗量更能切合实际地反应肾小管浓缩和稀释功效。稀释功效。1 1）正常值正常值正常值正常值：尿渗透压：尿渗透压6006001000mOsm/L1000mOsm/L，血渗透，血渗透压压280280310mOsm/L310mOsm/L，尿，尿/血渗透压比值为血渗透压比值为2.500.82.500.8，应，应 1 1。2 2）临床意义临床意义临床意义临床意义：评价肾小管重吸收功效。功效性肾：评价肾小管重吸收功效。功效性肾衰时，尿渗透压正常；急性肾衰时，尿渗透压衰时，尿渗透压正常；急性肾衰时，尿渗透压靠近血浆渗透压，二者比值靠近血浆渗透压，二者比值1.11.1重症监测专题知识讲座60/69n n3 3、尿钠浓度、尿钠浓度 n n肾前性肾前性ARF ARF（mmol/Lmmol/L）204040n n尿钠排泄分数（）尿钠排泄分数（）n n尿钠尿钠血肌酐血肌酐100/100/血钠血钠尿肌酐尿肌酐n n肾前性肾前性ARFARF钠排泄分数钠排泄分数(%)(%)：111nn 重症监测专题知识讲座61/69n n其它n n1、尿常规n n2、尿生化n n3、尿蛋白n n4、尿糖重症监测专题知识讲座62/69其它器官系统功效监测n n脑功效监测：神志，瞳孔，颅内压，脑电波n n胃肠功效监测：消化道症状与体征，粪便观察，消化道症状与体征，粪便观察，放置胃管，胃液观察，胃内压力。放置胃管，胃液观察，胃内压力。n n胃黏膜内胃黏膜内PHPH值：反应内脏血流灌注。正常：值：反应内脏血流灌注。正常：7.35-7.35-7.45-7.45（聚硅酮膜水囊）（聚硅酮膜水囊）n n