从人身保险纠纷案谈投保人告知与保险人询问之博弈.pdf

第 卷第期 年月沧州师范学院学报 ，从人身保险纠纷案谈投保人告知与保险人询问之博弈胡娅（喀什大学 法政学院，新疆 喀什 ）摘要：在人身保险法律关系中，投保人如实告知义务应当是有限的，前提必须是保险人对其进行了详细询问、充分提示和明确说明。争议如实告知义务的举证责任在于保险人，其应对投保时有无对投保人进行健康询问以及询问的范围和内容、是否充分提示和说明等负举证责任，否则，投保人无告知义务。保险人是否有权解除保险合同，亦应由其承担举证责任；如其举证不足以证明投保人未如实告知且该情形足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的，其解除行为不符合法律规定，法院应该不予采信。关键词：人身保险；如实告知；询问；解除合同；举证责任中图分类号：文献标识码：文章编号：（）近年来，随着我国保险业的快速发展与民众保险、法制意识的提升，保险领域的纠纷越来越多。现择一起健康险纠纷，结合具体案件，从投保人告知与保险人询问之博弈角度，谈谈人身保险合同纠纷案件的司法处置，以阐释我国法律维护社会公平正义的深刻意蕴。一、案情简介与法院判决（一）案情简介 年月，投保人谢某以向某（以下称原告）为被保险人在某保险公司（以下称被告）处投保了某保险产品，保险期限为一年，其中重大疾病医疗保险金为 万元 年，且有无社保赔付比例均为 ，投保人依约交纳了相关的保险费。年月，原告经医院诊断患某恶性肿瘤。原告提出，其在保险期内发生合同约定范围内的重大疾病，被告应当依约承担保险责任。而被告则认为，投保人投保时在健康告知中关于是否健康异常的选项全部勾选了“否”，但在理赔过程中，被告通过调查发现，原告存在高血压、高血脂等既往病症，因而认定投保人在投保时未如实告知被保险人的健康异常状态，不符合承保条件，随后发出了“解除合同”的通知。原告一方向被告申请理赔遭拒后，最终通过诉讼的方式维权。（二）法院判决法院受理案件后，在开庭审理、查明事实的基础上，依法判决支持了原告的诉讼请求。法院认为，投保人与被告订立的保险合同合法有效。案件的争议焦点是，被告是否有权解除保险合同。根据 中华人民共和国保险法（以下简称 保险法）第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但是，被告举示的证据不足以证明投保人就其询问的事项未如实告知且足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告解除保险合同不符合法律规定。由此可见，保险当事人在信息掌握上存在两个极端：一是投保方掌握着保险标的或被保险人的真实状况，而保险人只能通过询问方式实现风险估算；二是保险人熟知保险业相关信息，投保方对此无法比拟（）。为平衡之，分别延伸出一些规则，如投保人的如实告知义务，当其违反该义务时，保险人可以依据法律解除合同（）；再如保险人应尽到询问义务，否则投保人无告知义务。因此，二者间存有博弈，甚至此消彼长。收稿日期：作者简介：胡娅（），女，重庆巴南人，喀什大学法政学院副教授，新疆新昀嘉兰律师事务所律师，研究方向：民事诉讼法学、民商法学。二、投保人如实告知与保险人询问、提示、说明义务之博弈（一）关于投保人如实告知义务如实告知义务来源于英国海上保险制度，是指在订立保险合同时，投保人应当将保险标的或被保险人的重要事实情况真实地反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率（）。保险交易作为民商事交易的重要组成部分，要遵循诚实信用法律原则，考虑到该领域的特殊性，保险法制据此提出最大诚信原则，我国 保险法 第十六条规定了如实告知是投保人的主要义务，在告知义务的制度设计上对投保人提出严格的要求，其作用在于减少主体间信息不对称（）。保险集风险之转移、分担等功能，保险合同具有射幸性，保险双方存在信息不对称，投保人掌握着保险标的或被保险人的相关情况，保险人需要切实了解，以便作出承保意愿或决定保险费率等。我国保险法制设置了投保人如实告知义务，要求投保人投保时遵循最大诚信原则履行如实告知义务（）。根据 最高人民法院关于适用 中华人民共和国保险法 若干问题的解释（二）（以下简称 保险法解释二）的相关规定，投保人“应当如实告知”的内容限于其明知、掌握的保险标的或被保险人的有关事实情况。有学者指出，我国保险法制虽然确立了询问告知主义，但未对告知义务的范围作出明确限定，仅是将投保人存在故意或重大过失等主观过错作为违反告知义务的构成要件（）。投保人“明知”而未告知的，属于故意，但也应当防止保险人无限扩大投保人“应当如实告知”的内容。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对此有争议的，保险人负举证责任。在主观方面，如实告知义务的范围应当限于投保人明知的事项，目的在于减轻其义务负担，强化对其权益的保护。从客观方面而言，投保人如实告知的范围应当限于“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的重要事实（）。最高院认为此情形下理想的司法裁判模式是：由保险公司举证证明争议事项是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，再由法院依据实际情况对其举证结果进行客观、中立的裁判（）。根据 保险法解释二 第七条的规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费的，不得主张解除合同。此即基于诚实信用法律原则引申的弃权制度。诚然，最大诚信原则要求投保方必须履行如实告知义务（）。但问题在于，若过度追求最大诚信原则，忽略了对价平衡原则以及保险消费者权益保护，会导致许多对保险消费者不公平的结果。很多保险公司强加给投保人过重的告知义务，随意以投保人违反此义务为由拒赔。据统计，我国人寿及健康保险合同纠纷超过一半是由于保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔引起的（），近年来，这个比例还在不断攀升。因此，应当正确认定保险合同解除与拒绝赔偿，防止保险人随意拒赔。建议不区分投保人出于故意还是重大过失而违反如实告知义务，只有未告知事项对保险事故发生有重大影响（即存在因果关系），保险公司才可以拒赔或解除合同。总之，投保人如实告知义务应当是有限的，并不意味着该义务完全施加于投保人，其投保时协助保险人搜集相关信息和资料，保险人对此有义务核实。本案被告作为保险人，有能力核保而未尽审查义务，既未进一步核实，未要求提供病历，亦未要求体检，缔结合同时对自身拟承保的风险未尽审查，亦未表示任何异议，与投保人签了合同、收了保费。且被告承保前有 日的等待期，但其怠于履行核保职责，未在核保环节详细调查，反而在事故理赔阶段才调查，未尽到一个审慎保险人的义务，因而以投保人未如实告知为由解除合同显然是站不住脚的。（二）关于保险人询问、提示、说明义务我国 保险法 第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人作出足以引起投保人注意的提示向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险法解释二进一步强化了保险人的提示、说明义务。一是从宽理解 保险法 第十七条规定的“免除保险人责任的条款”，包括但又不限于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，保险人对此须进行提示和明确说明。二是明确保险人提示义务的履行方式。根据 保险法解释二 第十一条，保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。三是提高保险人明确说明的程度。根据 保险法解释二 第十一、十二条，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，须达到常人能够理解的程度；保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款进行提示和明确说明，必须达到该解释第十一条规定的标准，否则相关免除保险人责任条款不生效。四是明确保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，这符合诉讼法中举证责任之规定。众所周知，保险合同一般由保险人事先拟定，条款繁杂、内容格式化、术语专业，投保人通常很难读懂、理解，特别需要保险人履行到位提示、说明义务。且投保人如实告知的前提必须是保险人对其进行了详细询问、充分提示和明确说明。首先，询问事项不仅限于保险合同中的内容，还应包含保险人对投保人的指导、解释和针对性询问。人身保险合同具有专业性和复杂性，本案保险人通过网络销售保险产品，网络投保方式不利于投保人投保时仔细查看阅读、全面深入理解，投保人和保险人之间存在信息、资源占有的不对等性，保险公司作为专业的保险人、格式合同的提供者，更应切实负起审查、指导的义务，而不仅仅是收费完事儿。应将不如实告知的法律后果、免责条款以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的说明、解释，况且老年人患高血压等疾病系常见现象，投保时仅需体检或稍加调查便知，投保人选择“否”并不能免除保险人的询问和调查义务。需要注意的是，相较于面对面投保，线上投保中投保人只能根据保险程序来操作，单纯点击“同意”或“确认”，才能进行下一步操作，这不应认定为保险人对投保人进行了“询问”。且保险人仅提示“请完整阅读”，但未设置强制阅读及其时间，或采用合理措施确保投保人阅读、了解、理解后再进入下个程序，不能证明保险人进行了详细询问，投保人自然也就没有义务告知。其次，保险人提供的是格式合同，根据 中华人民共和国民法典 第四百九十六条、保险法 第十七条第二款的规定，对于免责条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，否则该条款不产生效力。本案保险合同中的“健康告知”、免责条款字体很小，未涂黑、加粗、标记等，不足以引起投保人的注意；同时，保险人亦未作出充分的说明、解释，故上述内容不产生效力。再次，争议如实告知义务的举证责任在于保险人，其应对投保时有无对投保人进行健康询问以及询问的范围和内容、是否充分提示和说明等负举证责任。但是，本案被告举证显然不足以证实上述问题。如果保险人没有证据或举示的证据不足以证明其已向投保人作出询问或解释清楚，则可推定投保人主观上不存在故意或者重大过失。可见，保险人是否履行询问、提示、说明义务，直接关系到其是否承担保险责任。目前，保险纠纷中有关投保人告知、保险人说明义务的纠纷日益增多。由于我国保险法制对保险人说明义务的规定过于原则和笼统，违反该义务的法律后果规定得过于简单，投保人常常提出保险公司对于责任免除条款未“明确说明”，保险人因无法证明其已经履行明确的说明义务而被判败诉的案例，屡见不鲜。鉴于此，需要从法律和事实方面充分把握。从法律层面看，应当对“明确说明”义务的理论依据、立法目的有所把握。关于保险人询问、提示、说明义务，要求其对免除保险人责任条款的内容进行说明，对专业术语、投保人不理解之处等进行明确说明、解释、提示，同时促进保险人在拟定保险条款时采用更加浅显易懂的词语进行表述，使保险条款通俗化。从事实层面上，应当结合相关事实，对保险人的“明确告知义务”进行客观公正的判别。如“护理费”，有些保险公司界定为根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。从文义上解释之，投保人通常理解为陪护病人所发生的费用，如护工报酬，这是没有问题的。但是，保险公司往往解释为专业的医护费用，已包含在住院费用中，不应再另行主张。如何认定、解决呢？这就要看保险公司是否向投保人履行了说明、解释、提示义务，否则对投保方不产生效力；且当双方对此理解不一致时，按照我国保险法制的规定，应从有利于被保险方的角度进行解释，不能单听保险公司的一面之词，毕竟这是其提供的格式条款，且其所掌握的保险专业知识是投保人、被保险人所不能比拟的。三、保险人解除合同、拒绝理赔是否合法第一，如前所述，被告须履行保险人详细询问、足够提示和充分说明的义务，投保人在询问范围内履行如实告知义务，未询问或解释不清则无此义务。只有投保人故意或者重大过失不履行此义务，该“不如实告知”还要足以对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率产生影响，或对保险事故的发生有严重影响，保险人才能行使解除权。这些都应由被告承担举证责任。如前所述，客观上，投保人如实告知的范围应当限于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”重要事实，只有投保人因故意或重大过失未告知的事项属于重要事实的，保险人才能主张解除合同。这也是各国和地区法律实践以及理论上的共识（）。在司法实践中，多数法院也是通过寻找投保人未如实告知的事项与保险事故的发生之间是否存在必然的、直接的因果关系，来判定未告知事项是否为重要事实，进而认定保险人是否具有合同解除权的。本案被告依据 保险法 第十六条的规定解除合同，其所称的“未如实告知”与原告发生的保险事故即恶性肿瘤不具有因果关系，亦不足以对其决定是否承保或者提高保险费率产生影响。就“健康告知”而言，保险人核保后一般有以下几种结果：（）承保；（）加费承保；（）除外承保；（）加费除外承保；（）拒保。保险人最终选择哪种，是否足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应当由其承担举证责任。第二，按照 保险法解释二 第十二、十三条的规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务，但保险人应当对此负举证责任。本案被告举证尚不足以证实上述问题，因而无权解除保险合同。先说原告的情况。有的原告较欠缺文化和医学知识，对自身身体情况掌握得不够清楚；有的一向身体健康，仅偶尔感冒，平时未门诊或住院治疗过高血压、高血脂等疾病。如 ，并不能说明患高血压，有可能是术前紧张或因年龄等偶尔血压升高，生活中有很多这样的情况。我们说血压升高，可能医生会记录为高血压，就算是身体健康的年轻人，血压偶尔偏高都是常有的事，被告也未证明投保人投保时原告患有高血压。基于一般人的理解，有高血压症状并不等同于患有级及以上高血压病。高血压是否达到级及以上，应通过医学诊断得出。涉案保险合同中对高血压的定义是在未服药情况 下，收 缩 压 大 于 ，或 舒 张 压 大 于 ，未明示“大于”是否包括“等于”，因而原告不构成高血压。且不排除有些医院过度医疗。本案中，投保人与被保险人并非同一人，投保人投保时原告认为自己血压正常，被告举示的证据并不能证明投保人投保时原告患有高血压，且当时并未通过调查、体检等方式核实。再说投保人，一般而言较欠缺医学和保险知识，不了解高血压及其分级，理解和交涉能力处于劣势，不具备深研保险条款、理解其内容及法律后果的能力。本案被告不仅未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，亦未履行明确的说明义务，特别是没有针对级及以上高血压等疾病作出充分、明确的提示和说明。正是这个原因，致使投保人没有注意到或理解与其有重大利害关系的内容。在保险人失责的情况下，投保人自然不知道、不理解其所说的“未如实告知”高血压、高血脂等疾病会导致的后果。再说保险公司，作为专业的保险人，利用普通人知识的盲区及保险销售的套路，对保险条款进行权利限制，缩小理赔范围，加重理赔条件，如今已是屡见不鲜了。作为提供格式条款的保险人，在双方对格式条款理解发生争议的情况下，应当按照通常的理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，被告提供的证据，不足以证明投保人在投保时知道或者应当知道被保险人正在或曾经患有级及以上高血压等疾病。故本案不属于 保险法 第十六条规定的保险人享有解除权的情形，也不属于涉案保险合同约定的保险人有权解除合同的情形，故被告的辩解无事实和法律依据，不能得到法院的支持。综上所述，保险人是否有权解除保险合同，应由其承担举证责任；如其举证不足以证明投保人未如实告知且该情形足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的，其解除行为不符合法律规定，法院对此不予采信，保险公司不能拒绝赔偿。参考文献：徐永明，方芳隐瞒高血压病史得了直肠癌 保险公司到底该不该赔 ：黄伟峰，王瑞煊，陈戎保险人解除权相关法律问题人民司法，（）：陆坚 保险法 第十六条在理赔实务操作中的问题与反思上海保险，（）：李飞保险法上如实告知义务之新检视法学研究，（）：陈禹彦，梁日升投保人未告知“多家投保”是否当然违反如实告知义务上海保险，（）：王静如实告知义务法律适用问题研究 以 最高人民法院关于适用 中华人民共和国保险法 若干问题的解释（二）为核心法律适用，（）：奚晓明最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用北京：人民法院出版社，（下转第 页）犜 犺 犲犎 狅 狋 狋 狅 狆 犻 犮 狊犪 狀 犱犉 狉 狅 狀 狋 犻 犲 狉犈 狏 狅 犾 狌 狋 犻 狅 狀狅 犳犛 狋 狌 犱 犲 狀 狋 犆 犲 狀 狋 犲 狉 犲 犱犚 犲 狊 犲 犪 狉 犮 犺 犻 狀犆 犺 犻 狀 犪 ，（，；，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋：“”“”“”，“”，“”“”，“”“”，“”犓 犲 狔狑 狅 狉 犱 狊：；责任编辑：张胜广檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪（上接第 页）最高人民法院保险法司法解释起草小组 关于适用 中华人民共和国保险法 若干问题的解释（二）的理解与适用人民司法，（）：周玉华 民法典 实施背景下 保险法 修订的若干疑难问题研究法学评论（双月刊），（）：刘建勋格式保险合同之免责条款说明生效规则的限制适用人民司法，（）：犇 犻 狊 犮 狌 狊 狊 犻 狅 狀狅 狀狋 犺 犲犌 犪 犿 犲犘 犾 犪 狔 犻 狀 犵犫 犲 狋 狑 犲 犲 狀狋 犺 犲犘 狅 犾 犻 犮 狔 犺 狅 犾 犱 犲 狉狊犜 狉 狌 狋 犺 犳 狌 犾犇 犻 狊 犮 犾 狅 狊 狌 狉 犲犪 狀 犱狋 犺 犲 犐 狀 狊 狌 狉 犲 狉狊 犐 狀 狇 狌 犻 狉 狔犅 犪 狊 犲 犱狅 狀犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 犾 犐 狀 狊 狌 狉 犪 狀 犮 犲犇 犻 狊 狆 狌 狋 犲犆 犪 狊 犲 狊 （，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋：，犓 犲 狔狑 狅 狉 犱 狊：；责任编辑：张胜广