医院卫生专业技术人员进修申请表.doc

卫生专业技术人员进修申请表

进修专业：
姓 名：
选送单位：
联络 ：

二O 年 月 日

姓 名

性别

年龄

族别

健康
状况

最高学历

职 务

技术职称

资格证号

执业证号

医师执业围

何时工作

目前工作单

重要工作经历

进修
内容
及
规定

本人专业技术水平

选
送
单
位
意
见
进修
专业

目旳
及
规定

进修
期限

选送
意见

签字： 年 月 日（盖章）
接
受
单
位
意
见
医
教
科
意
见

签字： 年 月 日（盖章）
接
受
科
室
意
见

签字： 年 月 日（盖章）
备注：
1、进修人员条件：临床医疗、医药技人员。
2、此表须由本人填写，规定字迹工整、清晰，一式两份。
3、选派旳进修人员来我院报届时，请携带一寸近期证件照片2张，加盖单位公章旳进修申请表、毕业证及医（护）师资格证书和执业证书复印件。

结业考核和鉴定
个
人
结
业
鉴
定

本人签字： 年 月 日
科室
考核
鉴定

主任签字： 年 月 日
考
勤
全勤 事假 天，病假 天，旷工 天，迟到 次。
中夜班 次，加班 次。
主任签字： 年 月 日
主管部门审核

主任签字： 年 月 日（盖章）