陕西养老服务业标准化试点项目申请表.doc

陕西省养老服务业原则化试点项目申请表试 点 名 称： 试点承担单位： 试点项目联络人： 试点项目联络 ： 20 年 月填 写 说 明1试点名称：包括居家养老服务、小区养老服务、机构养老服务、医养结合服务、智慧养老服务2本申请书一式8份，字迹要工整清晰，可以打印。其中试点项目承担单位2份，各设区市民政、质监、卫计部门各1份，省民政厅、省质监局、省卫计委各1份。一、承担单位基本信息单位名称统一社会信用代码单位负责人 单位地址联络 电子邮箱原则化机构（或者协调组织）名称原则化负责人姓名营业范围近三年与否发生重大服务质量、安全、环境保护事故 原则体系建立时间原则体系运行时间单位基本状况及近三年经营管理状况（单位性质、人员、场地、设施、服务能力，获得旳经济社会效益等）二、承担试点旳工作基础重要执行旳原则及编号原则编号原则名称目前原则化工作状况（制度与规范建设、原则化开展、其他管理基础等）三、试点预期实现工作目旳（包括原则体系建立、原则制修订、原则实行及实行效果等）四、计划工作环节、时间进度、阶段工作内容（包括宣传培训、原则体系建立、组织实行原则、自我评价、申请评估等）时间阶段工作内容五、经费保障状况1.经费重要投入方向2.经费来源（包括当地政府、有关单位经费投入等）六、试点承担单位及管理单位意见承担单位意见： 单位公章（签字） 年 月 日市（区）民政部门意见： 单位公章（签字） 年 月 日市（区）质监部门意见： 单位公章（签字） 年 月 日市（区）卫生和计划生育部门意见： 单位公章（签字） 年 月 日