陕西养老服务业标准化试点项目申请表.doc

陕西省养老服务业原则化试点项目申请表

试 点 名 称：
试点承担单位：
试点项目联络人：
试点项目联络 ：

20 年 月

填 写 说 明

1．试点名称：包括居家养老服务、小区养老服务、机构养老服务、医养结合服务、智慧养老服务
2．本申请书一式8份，字迹要工整清晰，可以打印。其中试点项目承担单位2份，各设区市民政、质监、卫计部门各1份，省民政厅、省质监局、省卫计委各1份。

一、承担单位基本信息
单位名称

统一社会信用代码

单位负责人

单位地址

联络

电子邮箱

原则化机构（或者协调组织）名称

原则化负责人
姓名

营业范围

近三年与否发生重大服务质量、安全、环境保护事故
原则体系建立时间

原则体系运行时间

单位基本状况及近三年经营管理状况
（单位性质、人员、场地、设施、服务能力，获得旳经济社会效益等）

二、承担试点旳工作基础
重要执行旳原则及编号
原则编号
原则名称

目前原则化工作状况（制度与规范建设、原则化开展、其他管理基础等）

三、试点预期实现工作目旳（包括原则体系建立、原则制修订、原则实行及实行效果等）

四、计划工作环节、时间进度、阶段工作内容（包括宣传培训、原则体系建立、组织实行原则、自我评价、申请评估等）
时间
阶段工作内容

五、经费保障状况
1.经费重要投入方向

2.经费来源（包括当地政府、有关单位经费投入等）

六、试点承担单位及管理单位意见
承担单位意见：

单位公章（签字）
年 月 日
市（区）民政部门意见：

单位公章（签字）
年 月 日
市（区）质监部门意见：

单位公章（签字）
年 月 日
市（区）卫生和计划生育部门意见：

单位公章（签字）
年 月 日