窄qrs心动过速的鉴别.pptx

窄窄QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断林靖宇林靖宇 复旦大学中山医院复旦大学中山医院 心电图室心电图室v定义定义心室率心室率120120次次QRSQRS时间时间0.120.12秒秒v分类分类 窦速窦速 房速房速房颤房颤 房扑房扑房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速（前传型）房室折返性心动过速（前传型）非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速分支性室速分支性室速v窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速心动过速常由房性早搏诱发心动过速常由房性早搏诱发P P波形态与窦性波形态与窦性P P相同或稍有差异相同或稍有差异在在窦窦速速与与正正常常窦窦律律之之间间有有明明显显的的频频率界限率界限,突发突止，有自限性突发突止，有自限性v窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速心室率可在心室率可在120120180180次次/分分压压迫迫颈颈动动脉脉窦窦等等迷迷走走刺刺激激可可逐逐渐渐或或一过性减慢心室率一过性减慢心室率 程序刺激可诱发和终止心动过速程序刺激可诱发和终止心动过速v特发性窦速（不良性窦速）特发性窦速（不良性窦速）在在休休息息状状态态下下或或稍稍活活动动后后心心率率超超过过100100次次/分，甚至可达分，甚至可达160160次次/分分逐渐发生逐渐终止逐渐发生逐渐终止夜间心率可正常夜间心率可正常 程序刺激不能诱发和终止心动过速程序刺激不能诱发和终止心动过速对对 受体阻滞剂不敏感受体阻滞剂不敏感v自律性房速自律性房速房房速速开开始始于于舒舒张张晚晚期期,不不需需早早搏搏诱诱发发，房速开始阶段有温醒现象房速开始阶段有温醒现象 波波形形态态与与窦窦性性P P不不同同,多多直直立立，双双向向,如如位位于于心心房房下下部部起起搏搏点点,可可出出现现下壁导联的下壁导联的P P波倒置波倒置房房速速的的P P，形形态态多多规规则则,如如P P，形形态态多多变变,P,P，-P-P，与与P P，-R-R有有差差异异,称称为为多多源源性或紊乱性房速性或紊乱性房速自律性房速自律性房速心房率心房率100-180100-180次次/分分可出现房室传导阻滞可出现房室传导阻滞,心室率可不规则心室率可不规则QRSQRS波波形形态态正正常常,少少数数可可伴伴功功能能性性束束支支阻阻滞滞不被程序刺激诱发和终止不被程序刺激诱发和终止 刺刺激激迷迷走走神神经经可可加加重重房房室室传传导导阻阻滞滞,并并不能终止心动过速不能终止心动过速房内折返性心动过速房内折返性心动过速房速可由房早引发房速可由房早引发,无温醒现象无温醒现象多突然发作及终止多突然发作及终止P P，形形态态与与窦窦性性P P不不同同,可可直直立立，双双向向,不出现倒置不出现倒置,房速的房速的P P,形态多一致形态多一致P P，-RR-P-R0.12-R0.12秒秒房内折返性心动过速房内折返性心动过速心心房房率率150-220150-220次次/分分,可可伴伴有有房房室室传导阻滞传导阻滞刺激迷走神经不能终止心动过速刺激迷走神经不能终止心动过速心心房房程程序序起起搏搏可可诱诱发发和和终终止止心心动动过过速速 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 (Atrioventricular Node(Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia Reentrant Tachycardia AVNRT)AVNRT)房室结折返性心动过速（慢快型）房室结折返性心动过速（慢快型）v心动过速时心电图特点心动过速时心电图特点 多由室上性早搏诱发多由室上性早搏诱发,早搏的早搏的P-RP-R间期延长间期延长突然发作和终止突然发作和终止逆逆P P部部分分埋埋于于QRSQRS中中，部部分分可可在在QRSQRS波波群群末末，R-PR-P，P1A-H/H-A1心心房房逆逆行行激激动动顺顺序序与与正正常常室室房房传传导导顺顺序序相同相同房室结折返性心动过速（快慢型）房室结折返性心动过速（快慢型）可被室性早搏诱发可被室性早搏诱发心心室室率率100-150100-150次次/分分，心心律律规规则则，QRSQRS形形态正常态正常 逆逆P P出现较晚，出现较晚，R-PR-P，大于大于P P，-R-R心心房房程程序序刺刺激激易易于于诱诱发发并并可可终终止止心心动动过过速速心心室室程程序序刺刺激激可可出出现现室室房房传传导导曲曲线线的的跳跳跃，跃，A-H/H-A1A-H/H-A1 房室折返性心动过速房室折返性心动过速(Atrioventricular Reentrant (Atrioventricular Reentrant Tachycardia AVRT)Tachycardia AVRT)房室折返性心动过速房室折返性心动过速v显性旁道前传型显性旁道前传型 AVRT AVRT 旁道可前传与逆传旁道可前传与逆传平常心电图可见预激波平常心电图可见预激波多由房早或室早诱发多由房早或室早诱发房室折返性心动过速房室折返性心动过速v隐性旁道前传型隐性旁道前传型 AVRT AVRT 冲冲动动仅仅能能由由房房室室结结下下传传，由由旁旁路路逆逆传传形形成成AVRTAVRT在平常的心电图中不出现预激波在平常的心电图中不出现预激波窦性心律加快后可自行发生窦性心律加快后可自行发生房室折返性心动过速房室折返性心动过速可由早搏诱发，其可由早搏诱发，其P P，R R间期多正常间期多正常心动过速突发突止心动过速突发突止心室率规则，心室率规则，150-240150-240次次/分分逆逆P P位于位于QRSQRS波群后，在下壁导联倒置波群后，在下壁导联倒置R-PR-P，PP，-R-R可见可见QRS QRS 或或T T波的电压交替波的电压交替可根据可根据P P，的电轴，对旁道进行大致定位的电轴，对旁道进行大致定位房室折返性心动过速房室折返性心动过速v电生理特征电生理特征可由程序刺激诱发和终止可由程序刺激诱发和终止 心心房房程程序序刺刺激激时时，房房室室传传导导曲曲线线是是连连续续的，无跳跃现象的，无跳跃现象心心室室程程序序刺刺激激时时，室室房房传传导导曲曲线线是是固固定定的的心房逆行激动顺序呈偏离中心型心房逆行激动顺序呈偏离中心型 慢快型慢快型AVNRT AVNRT 与前传型与前传型AVRTAVRT 的鉴别要点的鉴别要点 AVNRT AVNRT（慢快型）（慢快型）AVRTAVRT（前传型）（前传型）诱发 多由房早诱发 可由房早或室早诱发第一个P，-R 延长 正常P，波的位置 QRS波群内或 在QRS后,清晰可辩 紧随其后辩不清 R-P，R-P，110 ms房室分离 可见 无ST压低2cm与T倒置 少见 多见AVNRTAVNRT（慢快型）（慢快型）AVRTAVRT（前传型）（前传型）QRS电压交替 少见 常见伴差传 少见 多见差传与无差传时的心率比较 无变化 减慢 不发作时心电图 1：2现象 预激波 “跳跃”持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速 (Permantent Junctional(Permantent Junctional Reentrant Tachycardia PJRT)Reentrant Tachycardia PJRT)持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速由由慢慢旁旁道道与与房房室室交交界界区区共共同同形形成成的的房房室室折返性心动过速折返性心动过速心动过速突发突止心动过速突发突止R-PR-P，长于长于P P，-R-R心室率心室率130-200130-200次次/分分逆传逆传P P波波具有旁道的电生理特性具有旁道的电生理特性 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速（Nonparoxysmal Junctional Nonparoxysmal Junctional Tachycardia Tachycardia）非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速心室率为心室率为7070130130次次/分分心心室室由由交交界界区区控控制制，心心房房可可由由窦窦房房结结控控制制呈呈窦窦P P，也也可可由由交交界界区区逆逆传传呈呈逆逆P P，可可见房性融合波见房性融合波常常出出现现交交界界区区与与窦窦房房结结交交替替控控制制心心室室的的现象现象AFLAFL与室上速的鉴别与室上速的鉴别注意Bix法则 分支性室速分支性室速(Fascicular Ventricular (Fascicular Ventricular Tachycardia FVT)Tachycardia FVT)分支性室速分支性室速室速发作时室速发作时QRSQRS时间时间0.120.12秒秒,频率频率100-150100-150次次QRSQRS可可呈呈右右束束支支伴伴左左前前或或左左后后分分支支传传导导阻阻滞滞图图形形,或或呈呈左左束束支支传传导导阻阻滞滞图图形形伴伴电电轴轴左左偏偏或或右偏右偏可出现心室夺获可出现心室夺获,房室分离房室分离,室性融合波室性融合波心心动动过过速速可可被被程程序序刺刺激激诱诱发发和和终终止止，心心动动过过速速时时希希氏氏束束电电图图可可在在V V波波前前、后后见见H H波波,但但H-VH-V间期短于间期短于20 ms20 ms 窄窄QRSQRS心动过速的分析方法心动过速的分析方法 注意辨认注意辨认P P波波记录方法记录方法 放大电压，加快纸速，长记录放大电压，加快纸速，长记录选择恰当的导联选择恰当的导联 如如，V1V1导联与导联与S5S5导联导联 BixBix规则规则 草堆原则草堆原则 注意伪注意伪“P P”波及伪波及伪s s或伪或伪r r，波波注意节律上的注意节律上的“裂隙裂隙”兴奋迷走神经兴奋迷走神经 屏气试验屏气试验相减法的应用相减法的应用P P与与QRSQRS波群的关系波群的关系 vR RPPPPPPR R，呈逆传，呈逆传P P 快慢型快慢型AVNRTAVNRT PJRT PJRT 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 自律性房速自律性房速P P与与QRSQRS波群的关系波群的关系vR RPPPPR R，呈正常传导，呈正常传导P P波波 窦性心动过速窦性心动过速 房内折返性心动过速房内折返性心动过速 自律性房速自律性房速