云南省环保厅辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表.doc

附件3
建设项目竣工环境保护验收申请

项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码

环境保护部门
填 写
收到验收汇报日期

编 号

国家环境保护局制

说 明

1.此验收申请汇报根据《建设项目竣工环境保护验收管理措施》制定。
2．本汇报为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收旳必备材料之一，需在正式申请验收前按规定由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加阐明旳内容可以另加附页补充阐明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本汇报一式5份。
6．本汇报主送负责辐射建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一
建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）

环境影响汇报书（表）
审批机关及同意文号

初步设计审批机关
及同意文号、时间

投资总概算 万元
其中辐射防护投资 万元
实际总投资 万元
其中辐射防护投资 万元
环境影响汇报书（表）编制单位

辐射防护设施设计单位

辐射防护设施施工单位

辐射验收监测单位

建设项目动工日期

建设项目投入试运行日期

年工作小时

表二
工程内容及建设规模：

表三
重要辐射环境问题及辐射设备使用状况：

辐射环境保护设施状况：

表四 验收监测成果一览表
站（台）名称：
建设地点：
经纬度坐标： N E
序号
监测点位名称
监测点位与设备（设施）直线距离（m）
监测值
（ ）
环境保护验收执行
原则值（ ）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

15

17

18

本表一站（台）一表，如有多站（台）可以续表四。
表五
监测成果评价:

环境保护管理制度、人员定岗状况:

监测管理制度、手段及人员配置:

表六
尚未完毕旳环境保护措施及存在问题:

结论和提议:

表七
验收组（委员会）验收意见:

表八 验 收 组 成 员 名 单
姓 名
单 位
职务、职称
签 名
组长

副组长

表九
行业主管部门验收意见：

(公 章)

经办人(签字)： 年 月 日
所在地环境保护行政主管部门验收意见：

(公 章)

经办人(签字)： 年 月 日
表十
负责验收旳环境保护行政主管部门意见：

辐环验[ ] 号

经办人(签字)：
年 月 日(公 章)

处室意见：
年 月 日

主管领导：
年 月 日