山东省建筑施工起重机械使用登记申请表1.doc

山东省建筑施工起重机械
使 用 登 记 申 请 表

申请单位： 山东诚祥建安集团有限公司
申请日期： 年 月 日

山东省建筑工程管理局 制
填写说明

1、 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。
2、 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机。
3、 规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。
4、 产权属性：填写自用、租赁。
5、 设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。
6、 申请单位应向备案登记机关提交以下资料：
（1） 建筑起重机械使用登记申请表；
（2） 安装验收资料；
（3） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；
（4） 建筑起重机械维护保养等管理制度；
（5） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；
（6） 使用登记机关规定的其他资料。
其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告。
资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。
7、 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。

受理编号： 受理时间：

设备名称
塔式起重机
规格型号
QTZ80
产权属性
租赁
验收日期
2013.10.31
设备产权
备案编号
鲁HC-T00367
备案登记
机关
济宁市住房和城乡建设委员会
设备产权单位
济宁赢政经贸有限公司
产权单位
注册地
山东济宁
工程名称
山东诚祥大厦
工程地址
嘉祥县呈祥大道北，嘉汇路东
建筑面积
27959
结构形式
框架剪力墙结构
设备使用单位
单位名称
山东诚祥建安集团有限公司
资质等级与编号
壹级
安全生产许可证编号
鲁JZ安许证字【2005】080236-03
项目负责人
高雪峰
联系电话
13355191378
工程总承包单位
单位名称
山东诚祥建安集团有限公司
资质等级与编号
壹级
安全生产许可证编号
鲁JZ安许证字【2005】080236-03
项目负责人
高雪峰
联系电话
13355191378
设备安装单位
单位名称
山东大汉建设机械有限公司
资质等级与编号
三级，B3174037012218
安全生产许可证编号
鲁JZ安许证字【20011】010794
安装日期

项目负责人及联系电话
13153718168
工程监理单位
单位名称
济宁市东方建设工程监理有限公司
资质等级与编号
甲级
项目总监及联系电话
吴德春
检测检验单位
单位名称
济宁市华宁建筑起重设备检测有限公司
检测日期
2013.10.31
检测报告编号及结论
合格
联系人

联系电话
0537-2386156
设备使用
人员情况
姓名
工种
特种作业操作资格证书编号
李尚申
塔吊信号工
XH080900294
刘训恒
塔吊信号工
XH080900296
高修回
塔吊司机
TS080901172
刘庆超
电工
DG080001423
申明振
塔吊司机
T370829196605276614

安装联合验收
设备使用单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
施工总承包单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
设备安装单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
工程监理单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目总监（签字）： 年 月 日
登记机关
意见
登记机关意见：

使用登记编号：

（盖章）
年 月 日

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