内蒙古自治区煤矿建设施工(安装).doc

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装）
企业安全资格证申请书

申请单位名称 （印章）
企 业 性 质
申请安全资格类别
申 请 时 间

内蒙古煤矿安全监察局
一、企 业 基 本 情 况

申请单位名称

营业执照注册号

资质证书编号

安全生产许可证编号

企业注册地址

安全管理机构名称

安全管理机构总人数

技术人员总人数

有职称人员总人数

二、企业负责人简况

企 业 总 经 理
姓 名

性 别

最高学历

职 务

职 称

专 业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

安全负责人
姓 名

性 别

最高学历

职 务

职 称

专 业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

技术负责人
姓 名

性 别

最高学历

职 务

职 称

专 业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

三、企业总经理工作经历
工作经历（起止时间、项目内容、承担具体任务、完成情况）

四、企业历年完成工程项目安全生产实绩情况

（时间、项目名称、规模、达到质量标准、伤亡事故次数、人数）

五、项目部负责人、专职安全管理人员
和特殊工种作业人员简况

序号
姓名
安全资格证或操作资格证编号
发证单位
证书有效期

申请资质单位盖章
六、设 备 清 单

序号
设备名称
台数
型 号
检测检验情况
备注

七、安全资格考核认证意见

煤矿安全监察分局考核意见

负责人（签字）
单位（盖章）
年 月 日
内蒙古煤矿安全监察局意见

负责人（签字）
单位（盖章）
年 月 日
0万U豆体验卡
卡号：50D890668267e3349e33
密码：686d03401eefba96faba
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50De7a00c543af387fc0
密码：b26488ce65abc1787202
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dbac638

85c802fd52e
密码：3d1c344384327b85efff
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dd97f0765bdf6998a3
密码：48db1c14e42a2b321fac
奖品名称：500万U豆体50D61

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奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D1cab621456ab278ab
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奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D8f1d6a4b953f3474e
密码：6e2e4017cce30dc7e055
奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10Dd1fc6d6dd529b6892
密码：a5dbdd8338f91d2c0701

奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D08377b71d4374262b
密码：1d7a7c21ebd99b798a54

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