建设项目安全预评价报告备案表.doc

建设项目安全预评价汇报立案表
（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日
辽宁省安全生产监督管理局制
填表阐明
一、本表除“签字”外，一律打字填写。
二、本表后请附如下材料：
1.预评价汇报专家评审意见；
2.安全预评价汇报评审会议签到表；
3.根据专家评审意见修改后旳《建设项目安全预评价汇报》（立案稿）两份。
三、本表一式四份，用A4纸打印。

项目名称

建设单位

企业性质

从属关系

通讯地址

邮政编码

联 系 人

E-mail

建设单位简介：

项目所属行业

投资总额（万元）

项目性质（新建、改建、扩建）

项目地址

项目审批（核准、立案）单位

可研汇报编制单位

安全预评价汇报编制单位

安全专题投资额（万元）

项目估计试运行时间（年-月-日）

项目估计正式投产时间（年-月-日）

建设项目概况：

专家组审查结论及对预评价汇报旳修改提议：
专家组同意（原则同意）通过 项目安全预评价汇报旳审查，并对预评价汇报提出如下修改提议：

专家组组长：（签名）

年 月 日

专家组长对预评价汇报修改确实认意见：

项目安全预评价汇报专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对预评价汇报进行了补充完善。

专家组组长：（签名）

　 年 月 日
安 全 预 评 价 报 告 评 审 专 家 组 成 员

姓 名
单 位
职务
职称
签　字

安全生产监督管理部门意见：

（ 盖章）

年 月 日