医院管理制度：护理质量控制标准.docx

护理部质量标准护理部质量标准 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率 100。护士长工作质量标准护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率 100。7、护理各项质量指标达标率80，病人满意率不低于 95。8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。护理人员服务质量标准护理人员服务质量标准 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95。基础护理质量标准基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。7、基础护理合格率95。特、一级护理质量标准特、一级护理质量标准(一一)特级护理质量标准特级护理质量标准 1、24 小时专人床边守护，严密观察病情变化。2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。4、正确执行医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率)95。(二二)一级护理质量标准一级护理质量标准 1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。6、一级护理合格率95。整体护理质量标准整体护理质量标准 1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率95。4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。健康教育管理标准健康教育管理标准 1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、各科室有常见病标准健康教育手册。5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。6、健康教育质量达标率90 消毒隔离质量标准消毒隔离质量标准 有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一一)一般标准一般标准 1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过 24 小时不得使用。5、实行一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二二)饴疗室、处置室、换药室饴疗室、处置室、换药室 1、有统一的管理规定。2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三三)病床单位病床单位 1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四四)污物处理污物处理 1、污被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五五)便器便器 1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95。(七)常规物品灭菌合格率 100。护理安全管理标准护理安全管理标准 目前的护理人员而言，多数为年轻人，其工作的主动性和预见性相对缺乏，对以患者为核心的护理理念也不能深刻认知。患儿一旦出现哭闹，家属会伴有不同程度的负性情绪。与此同时，儿科输液室的输液时间相对集中，人流量较大，环境嘈杂，家属有较长的等候时间，会致使不良情绪加重，这样会提升护患纠纷发生率。另外，输液室的通风较差，多数家属会举着吊瓶随意行走，乱丢和乱扔垃圾的现象较为严重，若保洁员无较强的责任心，会致使空气污染，从而提升交叉感染率。临床护理教育管理标准临床护理教育管理标准 1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于 25 分。6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。7、不同层次的护理人员，能达到卫生技术职务试行条例规定的相应的护理水平。特殊科室护理质量标准特殊科室护理质量标准(一一)门诊工作质量标准门诊工作质量标准 1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。2、门诊各项制度健全，并严格执行。3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。8、质量达标率90。(二二)门诊换药室工作质量标准门诊换药室工作质量标准 1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。3、接待病人热情、耐心、有礼貌。4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。(三三)急诊科工作质量标准急诊科工作质量标准 1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在 90以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。8、急诊手术室管理符合要求。9、质量达标率90。(四四)注射室工作质量标准注射室工作质量标准 1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。2、工作人员着装符合要求。3、室内清洁、整齐(物品存放)。4、严格执行消毒隔离制度：室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。5、青霉素注射液应现配现用。6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。(五五)中心消毒供应室工作质量标准中心消毒供应室工作质量标准 1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率99，治疗包消毒灭菌质量合格率 100。5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠。9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数 1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。11、消毒供应室质量达标率90。(六六)手术室工作质量标准手术室工作质量标准 1、手术室感染控制管理 严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于 05。有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。限制参观手术的人数，严格执行参观制度。手术感染控制管理达到国家卫生标准。2、手术室内部管理 手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率90。有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。手术护理记录单符合要求。3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。4、手术室质量达标率90。(七七)产房、母婴同室质量标准产房、母婴同室质量标准 1、严格执行医疗章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为 100，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对 HBsAg阳性及 ASL 高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏菌。4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为 100。6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率90。9、产房、婴儿室质量达标率90。(八八)分娩室质量标准分娩室质量标准 1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率95。5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。10、质量标准达到90。(九九)新生儿、婴儿室质量标准新生儿、婴儿室质量标准 1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1 次。3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。(十十)监护病房工作质量标准监护病房工作质量标准 1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有 23 年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过 15 分钟。4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。8、监护病房质量达标率90。(十一十一)人工肾工作质量标准人工肾工作质量标准 1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气 2 次，每次 2 小时。地面和室内用具每日消毒液擦试 23 次。4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。(十二十二)传染病房质量标准传染病房质量标准 1、按病房护理管理有关质量标准执行。2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。