急诊留观记录.doc

北京市朝阳区
急诊留院观察病案
双 桥 医 院
姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻：
身份证号码： 联系电话：
单位或住址： 留观开始时间： 年 月 日 时
留观原因： 记录时间： 年 月 日 时
主诉：
现病史：

既往史：
药物过敏史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情： 意识： 瞳孔： 体位：
阳性体征和必要的阴性体征：

辅助检查结果：

初步诊断：

治疗计划：

医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间： 年 月 日 时 医师签字：
科别：□急内 □急外 第 1 页 病案号：
北京市朝阳区
急诊留院观察记录
双 桥 医 院

病人姓名： 第 2 页 病案号：