附件2:医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称(盖章):抗菌药物通用名称:剂型:规格:单位价格:分级管理级别:生产企业:申请使用该品种的原因及循证医学依据(可另附页)医疗机构药事管理与药物治疗学委员会(组)意见(可另附页)主任委员签字:日期:医疗机构法人代表意见签字(盖章): 日期:
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