食源性疾病病例监测信息表(2017年).doc

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）
病例编号*： （自动生成） 门诊号/患者ID号：
是否住院：□是 □否 住院号： 是否复诊：□是 □否
姓名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期*： 年 月 日（年龄岁/天） 联系方式*：
病人属于*： □本县区 □本市其它县区 □本省其它城市 □外省 □港澳台 □外籍
现住地址*： 省 市 县 （区）（填写详细）
患者职业*：□散居儿童 □托幼儿童 □学生 □农民 □民工 □商业服务 □餐饮食品业 □工人 □医务人员 □干部 □职员 □离退人员 □教师 □家务及待业 □牧民 □渔民 □其他不详
发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时
死亡时间 ： 年 月 日 时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征
消化系统

呼吸系统
心脑血管系统
□发热℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□恶心
□呕吐：次/天
□腹痛
□便秘
□里急后重
□其他：
□腹泻：次/天
性状
□稀便
□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：

□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：

□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：

□黑便
□其他

泌尿系统
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：

□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：

三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡 □消化道肿瘤
□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

序号
食品名称*
食品
分类1
加工或包装方式2
食品品牌
生产厂家
进食场所*
进食场所类型3
购买地点*
进食时间*
进食人数*
其他人
是否发病*

日 时

□ 是 □ 否

日 时

□ 是 □ 否

日 时

□ 是 □ 否
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装 4、散装（包括简易包装）5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店
12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、填报机构信息

医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填表日期： 年 月 日

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