江苏省建筑施工企业管理人员-安全生产考核考试报名申请表.doc

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附件2

江苏省建筑施工企业管理人员
安全生产考核考试报名申请表

姓名

性别

出生年月

近期免冠
一寸彩色照片
身份证编号

岗位职务

任职时间

专业技术职称

文化程度

人员类别

申请类别

参加工作时间

管理工作年限

资格证书名称

证书编号

资格证书核发机关

发证日期

所在企业名称

资质类别与等级

联系电话

详细通讯地址

邮政编码

电子信箱地址

工作简历
聘用（任）起止时间
工作单位
岗位职务

最近3年
接受年度
安全教育
培训情况
年份
学习内容
学时
考核情况

最近3年
职责范围内事故情况

我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造成的后果，本人自愿承担相应的后果。
本人签字： 年 月 日

企
业
审
核
情
况
1、基本条件审查结论：
2、真实性复核结论：
3、安全生产管理能力考核结论：
最终审核结论：

考核负责人签字（章）： （企业公章）

年 月 日
市
、
县
级
建
设
主
管
部
门
审
查
意
见
1、安全生产管理能力考核结论：

2、审查意见：

负责人签字（章）： （盖市、县建设（筑）行政主管部门印章）

年 月 日

江苏省建筑工程管理局 制