空白山东省建筑工程安全施工措施备案申请表.doc

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备案编号：

山东省建筑工程安全施工措施备案

申 请 表

工程名称：聊城市水城大道工程

工程地址：聊城市聊阳路

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

山 东 省 建 设 厅 制

填 表 说 明

1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。
3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。
4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。

工程名称
聊城市水城大道工程
工程地址
聊城市聊阳路
建筑面积

工程
造价
83362万元
计划开、竣工日期
2014年4月18日~2015年4月17日
结构形式

层数

高度

建设单位
名称
聊城市旅游度假区住房和城乡建设局
项目代表
李斌
资质等级
证书编号

联系电话
13376353850
勘察单位
单位名称

法人代表

资质等级
证书编号

联系电话

设计单位
名称
聊城华鑫公路勘察设计有限责任公司
法人代表
辛家旺
资质等级
证书编号
A137018251(甲级)
联系电话
0635-8201930
监理单位
单位名称

项目总监

资质等级
证书编号

联系电话

施工总
承包单位
单位名称

法人代表

资质等级
证书编号

项目经理

安全生产
许可证编号

联系电话

分包单位
名称

法人代表

资质等级
证书编号

项目经理

安全生产
许可证编号

联系电话

分包单位
名称

法人代表

资质等级
证书编号

项目经理

安全生产
许可证编号

联系电话

分包单位
名称

法人代表

资质等级
证书编号

项目经理

安全生产
许可证编号

联系电话

建设
工程
安全
施工
措施
审查
情况
提 供 备 案 资 料
备 案 情 况
1
建设单位项目负责人及安全管理人员花名册

2
建筑施工现场周边环境安全评估表

3
建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明

4
建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺。

5
工程监理单位监理人员花名册及其资格证书

6
安全生产许可证

7
工程项目安全管理网络图

8
施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册及其资格证书

9
特种作业人员花名册及其资格证书

10
施工企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书

11
施工组织设计（经审批）

12
危险性较大的分部分项工程专项施工方案（经审批和专家论证）

13
施工现场拟使用的施工起重机械设备及检测协议

14
起重机械拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；起重机械搭拆合同

15
脚手架拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；脚手架搭拆合同

16
施工现场总平面布置图

17
安全生产文明施工创优目标和计划

18
临时设施搭设方案

19
安全防护用具配置计划及有关凭证

20
意外伤害保险证明

21
施工现场安全生产事故应急救援预案

建设单位
申报
意见

（公章）
年 月 日
安监机构
审批
意见

（备案章）
年 月 日
附件2
有关表格格式

（一）建设单位项目负责人及安全管理人员花名册
序号
姓 名
性别
年龄
职务
联系电话

（二）施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
岗位
资格证书
编号
安全考核合格证书编号
联系电话

（三）施工单位特种作业人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
岗位
特种作业人员
操作证书编号
联系电话

序号
姓名
性别
年龄
岗位
特种作业人员
操作证书编号
联系电话

（四）工程监理单位监理人员花名册
序号
姓名
性别
年龄
岗位
监理人员证书编号
联系电话

（五）脚手架拆装企业情况一览表

企业名称

脚手架拆装合同号

企业资质证书编号

企业安全生产许可证编号

法人代表

技术负责人

人 员 情 况

序号
姓名
人员资格证书编号
安全考核合格证书编号
备注
安全
管理
人员

拆
装
人
员

(六)起重机械设备一览表
序号
设备名称
规格
型号
台数
生产厂家
生产（制造）许可证编号
产品合
格证号
注册登记编号

（七）起重机械拆装企业情况一览表

企业名称

起重机械拆装合同号

企业资质证书编号

企业安全生产许可证编号

法人代表

技术负责人

人 员 情 况

序号
姓名
拆装人员资格证书编号
安全考核合格证书编号
备注
安全
管理
人员

拆
装
人
员

(八)安全防护用具一览表
序号
产品名称
规格型号
数量
生产厂家
生产许可证编号

0万U豆体验卡
卡号：50D890668267e3349e33
密码：686d03401eefba96faba
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50De7a00c543af387fc0
密码：b26488ce65abc1787202
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dbac638

85c802fd52e
密码：3d1c344384327b85efff
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dd97f0765bdf6998a3
密码：48db1c14e42a2b321fac
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50D61

215eb41ae3cc919
密码：25bffae5346e7b7d2548

奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D1cab621456ab278ab
密码：709f65f32865af2559c2
奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D8f1d6a4b953f3474e
密码：6e2e4017cce30dc7e055
奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10Dd1fc6d6dd529b6892
密码：a5dbdd8338f91d2c0701

奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D08377b71d4374262b
密码：1d7a7c21ebd99b798a54