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幼儿感觉统合失调筛查问卷

幼儿园 班级 号

姓名： 地区(市）： 出生年月： 性别：

亲爱的家长朋友：
这份问卷共31题，是针对孩子感觉统合能力的调查，目的是为了了解孩子相应的心理行为发育情况，如有偏离正常者可提示老师及时进行相应的教育。
请您针对孩子近1个月以来的表现填写，

1.爱玩旋转的游戏或设施而不会晕。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
2. 常碰撞桌椅、柱子。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
3. 手脚运用笨拙、容易跌倒。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
4. 俯卧地板时，头、颈、胸无法抬高。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
5. 不安的乱动、东摸西扯、不听劝阻、处罚无效。

1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
6. 偏食、挑食、不吃青菜、软皮。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
7. 害羞、不安、容易口吃或发脾气。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
3
8. 粘妈妈，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
9. 常吮手指或指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
10. 常流口水，吃饭会掉，碗筷操作不灵活。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
11. 独占性强，别人碰他的东西，会大发脾气。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
3
12. 不喜欢被碰，将洗脸、洗发视为苦差事。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
13. 顽固、偏执、不合群、孤僻。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现

3
14. 吃饭时常会掉饭粒，口水控制不住。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
15. 语言能力发展慢，语音不清。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
16. 懒惰、行动慢、做事没效率。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
4
17. 不喜欢翻跟斗、打滚、爬高、强烈惧怕危害。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
18. 怕玩沙土、水、有洁癖倾向。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
19. 到处摸、触不停，无意义恶作剧。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
20. 自言自语，喜欢广告语言。
从不出现 很少出现 有时出现 常常出现 总是出现
2
21. 看起来正常，但无法阅读或怕算术。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
3

22. 表面是左撇子，其实左右手都用，而无固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
23. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
24. 阅读跳行、跳字，抄写漏行漏字、写字左右写反。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
3
25. 容易分心、不专注，无法用心上课。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
26. 不会洗手、剪纸、擦屁股。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2
27. 着色、写字常会超出格外，而且动作慢。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
5
28. 无法分辨图案差异或颜色差异。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
29. 迷于电动玩具、电视等强烈视听刺激。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
2

30. 听觉、视觉度软弱，投球、走路方向感判断困难。
1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现
1
31.孩子有无严重既往病史：
1无 2有（备注： 1 ）