医嘱执行不到位鱼骨图.doc

2018年十月份护理安全事件分析 事件经过：10月13日，护士雷煜中夜班，接班时患者不在病区。21：00查病房，准备执行胰岛素时患者仍未返院。22：00左右患者因发热不适，返院，进行退热补液治疗。因夜班治疗过多，加上收了急诊，忘记执行47床病人睡前胰岛素。10月14日患者空腹血糖结果不理想，管床医生查问患者胰岛素执行情况，病人向医生反映护士夜间并未给他注射胰岛素。原因分析：其他因素流程因素工作量大，收了急诊交接班执行不到位 安全警示教育不够 特殊治疗未重点交接 同事间沟通不足医嘱治疗不到位病房 私自离院 责任心不强工作态度不严谨缺乏慎独修养不细心 缺乏共同参与治疗意识 个人因素病人 整改措施：1、严格执行交接班制度，特殊治疗，特殊用药要重点交接，着重强调。2、特殊治疗医嘱记在备忘录上，防止遗漏治疗。3、提高患者和家属共同参与治疗的意识，医患共同参与到监督用药安全管理中来，对治疗、用药有疑问，及时寻问、提醒护士。4、加强护理核心制度的学习，提高责任心，做好督查。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）