鼻饲法考核标准及操作流程.doc

鼻饲法考核评分标准 项目 内容 分值 评分要求 评分 10 分 1、核对医嘱 2、评估患者 3、评估环境 4、评估用物 5、操作者自身评估 2 2 2 2 2 1、未评估者不给分，评估不完全的酌情扣分 2、评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分 计划 20 分 1、预期目标（3 点）2、准备（1）操作者自身准备（2）用物准备（3）患者准备（4）环境准备 3 3 10 2 2 1、预期目标根据考核要求扣分，要求回答。漏 1 项扣 1 分，未作要求者不扣分 2、准备不符合要求者酌情扣分 3、患者准备，环境准备可和评估一起进行 实施 50 分（一）插胃管 1、用物推至床边，查对床号、姓名，与患者交流，协助患者取合适的卧位 2、铺巾、弯盘置于口角旁，清洁鼻孔 3、打开鼻饲包，比量长度，标记，润滑 4、插胃管：用血管钳持胃管从鼻腔缓慢送入，1416cm 时嘱做吞咽动作，插入所需长度后，抽胃液证实在胃管内，固定胃管。（注意与患者沟通）（二）喂食 1、先喂少量温开水，再喂流质食物，然后再喂少量温开水 2、反折胃管末端，夹紧纱布包好，固定于患者肩部 3、整理用物，脱手套，记录洗手，向患者交代注意事项并根据情况进行健康教育（三）拔胃管 1、查对床号姓名，解释、带一次性手套 2、铺巾、弯盘置于口角旁、松开胃管末端，揭胶布。取无菌巾，边拔边用纱布擦胃管，至咽喉部迅速拔出胃管 3、擦净口鼻，撤弯盘、毛巾，脱手套，向患者进行健康教育 4、用物按规定处理，洗手 5 3 2 10 4 6 6 2 2 4 2 1、违背下列原则酌情扣分（1）以患者为中心，与患者进行有效沟通（2）查对制度（3）节力省时（4）动作熟练、轻巧、准确（5）隔离观念强 2、患者卧位不适酌情扣 12 分 3、胃管长度测量不正确酌情扣 23 分 4、误入气管酌情扣 1520 分 5、胃管末端污染或污染衣被酌情各扣23 分 6、溶液温度不宜，饲食过程中未询问患者反应酌情扣 35 分 评价 20 分 1、护士动作轻柔，操作熟练、安全、顺利、确保胃管插入胃内 2、患者积极配合插管 3、保持胃管无污染，饲食量温度、间隙时间正确 4、患者学会了一定的健康知识 6 6 4 4 1、操作不熟练或动作粗鲁扣 23 分 2、喂食前未证实胃管在胃内扣 35 分 3、喂食过程中污染或漏液扣 35 分 4、护患沟通无效酌情扣 35 分 5、喂食过程中未观察患者反应扣 23分 鼻饲法操作流程鼻饲法操作流程 鼻饲法是将橡胶或硅胶鼻胃管经鼻腔插入胃内，灌注流质饮食的方法。一、核对医嘱一、核对医嘱 以一口腔手术后患者行鼻饲法为例。患者，女，35 岁，昨天下午行部分舌切除术，术后神清合作，伤口无渗血现象，患者自诉饥饿，想进食，医嘱插鼻饲胃管鼻饲流质饮食。（请人帮忙核对）二、评估患者二、评估患者 持治疗卡至床旁，核对医嘱，床头卡，治疗卡，床号，姓名，与患者交流。护士：护士：01 床，您好，请问您叫什么名字？患者：患者：李红 护士：护士：让我核对一下您的腕带，好吗？01 床，李红，女，35 岁。李大姐，您感觉怎么样？患者：患者：感觉还可以，想吃东西。护士：护士：那还不行，您是口腔手术后第一天，不能从口进食，给您插一根鼻胃管到胃部，从胃管中注入流质饮食，这样既能保证营养，又能有利于您口腔伤口恢复。患者：患者：好的 护士：护士：您有假牙吗？如果有的话必须取出来。患者：患者：没有。护士：护士：请您张口，我帮您检查鼻腔和口腔。您的鼻腔口腔粘膜无溃疡、无出血。谢谢您的配合，请您休息一会儿，我准备一下用物就来。三、评估环境：三、评估环境：环视四周：室内环境清洁、舒适、光线充足。患者了解此次操作的目的和意义，主动配合，无紧张焦虑情绪，我对患者的病情熟悉，了解鼻饲的操作流程及注意事项。我已衣帽鞋穿戴整齐，已修剪指甲、洗手、戴口罩。预期目标：预期目标：1、患者明确目的，主动配合。2、基本营养要求得到满足 3、患者饮食与营养知识增加。四、四、用物准备：用物准备：治疗盘内盛鼻饲包（内盛治疗碗 1 个、一次性鼻胃管一根、压舌板 1 个、血管钳1 把、纱布数块、石蜡油棉球小瓶、弯盘 2 个），乳钵 1 个、20ml 注射器 2 个、10ml 注射器 1 个、小药杯 1 个，温开水小药杯 1 个、棉签、胶布、橡皮圈、别针、温开水、鼻饲饮食，一次性乳胶手套，剪刀、笔。中层放置：听诊器、毛巾、治疗卡、温度计。另备拔管用物：弯盘 1 个、治疗碗 1 个、血管钳 1 把、纱布数块、一次性手套 1双，漱口杯内盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉签。检查胃管型号与质量，测试温开水与流汁食物的温度（3840为宜）。（口述：所有一次性物品三证齐全，在有效期内，包装无破损漏气；胃管型号符合要求，手套大小适中，其他用物准备齐全，摆放有序，符合操作要求）五、实施五、实施 1、护士将用物带至床旁。（一）插鼻饲管：（一）插鼻饲管：护士：01 床，李红，对吗？让我再次核对下您的腕带，好（看腕带：01 床，李红，女，35 岁）李大姐，您准备好了吗？我要给您插胃管了。解释目的。患者：准备好了。护士：因为您刚做了口腔手术，不能经口进食，为了保证营养物质的供给，所以要插胃管。插管过程中会有一些不适，当插入咽部时，我会告诉您做吞咽动作，如果感到恶心时，请您做深呼吸。请您配合好吗？患者：好的 护士：我帮您摇高床头。2、清醒患者可取坐位或半卧位，昏迷患者取平卧位。3、颌下铺毛巾，用湿棉签检查和擦净鼻孔，将大治疗盘端至床头桌上，打开鼻饲包，置 一次性胃管和 10ml 注射器于鼻饲包内。戴手套，弯盘置于患者口角旁。4、检查胃管的型号与质量，并用 10ml 注射器抽吸 10ml 空气注入胃内，检测胃管是否通畅。5、比量需要插入胃管的长度，前发际至剑突水平 45-55cm 做好标记，石蜡油润滑胃管。（胃管插入长度成人 45-55cm，婴幼儿 14-18cm）护士:现在给您插胃管，请您配合。左手持纱布托住胃管，右手用钳子夹住胃管前端，自一侧鼻孔轻轻插入。护士：“请您做深呼吸”。（插入约 14cm 时嘱患者低头做吞咽动作）护士：请您做吞咽动作，顺势插入所需刻度，请您张开口让我检查下。患者：好的 护士：谢谢。（口述：在插管的过程中应严密观察患者的反应，如出现恶心应暂停片刻嘱患者做深呼吸，如插入不顺利应检查胃管是否盘曲口中，如遇呛咳、呼吸困难、发绀等情况可能误入气管应立即拔管重新插入）6、昏迷患者，取平卧位，头偏向护士一侧，将胃管末端置换药碗内放于口角旁，插入 14-16cm 时，检查口腔胃管是否盘于口中，左手托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，加大咽部通管弧度，顺势插至所需刻度。证实胃管在胃内，有四种方法可以任选一种，但抽出胃液是最可靠的证明。1 1、用注射器连接胃管抽出胃液、用注射器连接胃管抽出胃液 2 2、将胃管开口端置于水中无气体溢出、将胃管开口端置于水中无气体溢出 3 3、用注射器注入、用注射器注入 10ml10ml 空气，同时用听诊器在胃部听到气过水声。空气，同时用听诊器在胃部听到气过水声。4 4、做胃液、做胃液 PHPH 值检测值检测 7、当证实胃管已插入胃内，将胃管末端小盖盖上，用胶布固定胃管于患者两侧鼻翼，昏迷患者枕头复位，头偏向一侧。（二）喂食：（二）喂食：1、饲食前向患者解释清楚。护士：现在胃管已插好，我给您先喂温开水，有什么不适，请告诉我。先注入 10-20ml 温开水，再缓缓注入流汁食物，然后再注入少量温开水冲洗胃管，避免流汁食物存积在管中变质。护士：感觉还好吗？患者：还可以。2、饲食过程中防止空气进入，操作者手指勿触及管口。3、用温开水 20ml 冲净胃管，将胃管末端抬高后反折，用纱布包好，用橡皮圈绕紧，用别针固定在患者衣肩上。胶布固定于脸颊，撤下弯盘毛巾，将大治疗盘端回治疗车。4、脱手套，洗手，取口罩，询问患者感受，根据情况进行健康教育。护士：李大姐，您感觉怎么样？有什么不舒服吗？胃管需要保留几天，每隔 2-3小时，我会来帮您喂流汁，请您注意保护好胃管防止滑脱，咳嗽时不要用力过猛，可以用手扶住胃管，翻身时不要压迫胃管。如有不舒服，请您按信号灯，我们会及时来帮助您。患者：谢谢。护士：请您好好休息，记录、整理床单位和用物、洗手。（三）（三）拔管：拔管：1、核对医嘱，准备用物。核对患者床号、姓名、床头卡。做好解释工作。护士：李大姐，您手术恢复很好，今天我再给您喂一次流汁后，就可以拔掉胃管自己吃东西了。患者：好的。护士：拔管时请您闭住呼吸，以免胃液吸入气管内。患者：好的。2、护士铺毛巾于颌下，弯盆置口角旁。戴手套，松开别针和胃管末端，喂食后揭去固定胶布。夹紧胃管末端，“请您做深呼吸”，当患者慢慢呼气时，迅速拔出胃管，放入黄色医用垃圾桶内。3、清洁患者口鼻及面部，擦净胶布痕迹，助患者漱口，“请您喝一口水，漱一下口”用纱布擦净口角，撤去弯盆和毛巾。（口述：长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，胃管每周更换，一般晚上末次喂食后拔管，次日从另一鼻孔插入）4、整理床单位，清理用物。脱手套、洗手、取口罩、记录。护士：现在胃管拔除了，您感觉怎么样？患者：舒适多了。护士：请注意明后两天内只能进流汁饮食，如：牛奶、菜汤，好吗？患者：好的。护士：谢谢您的合作。5、根据患者情况进行健康教育。