托幼机构卫生保健合格证申请表.doc

托幼机构卫生保健合格证
申 请 表

申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间： 年 月 日

长治高新区卫生处制

托幼机构

办园性质

园（所）长姓名

法人代表

托幼机构地址

联系电话

办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模

园舍总面积
㎡

室内

面积

保健

室
㎡
医用设备：
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液
医用药品

隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数

儿童厕所

流动水（水龙头间距）

工作人员数

其中
保健医生数

保育员数

食堂工作人员

门卫或司机数

本年度实际招生人数

原合格证号

办学许可证号

发证机关

主管妇幼机构

申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保

健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、

卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园

儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月

膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；

10、食堂卫生许可证；11、自查总结；

主管妇幼机构收到的申请书日期 年 月 日

经手人签名：

主管妇幼保健机构意见： （公章）

经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日

卫生处

审核科室

审核意见

审核人签名：

年 月 日

卫生处

领导审

核意见

领导签字：

年 月 日

发证日期： 年 月 日

卫生许可证编号：

有效期限：

年 月 日

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）