广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表.doc

广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表

姓 名
医师资格级别
医师资格类别
医师资格证书编码
医师执业证书编码

填表时间： 年 月 日

广西壮族自治区卫生厅监制

填 表 说 明

1、 本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清楚。
3、 封面、表1—2同申请人填写，表3由有关部门填写。
4、 表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。
5、 医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、 医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、 学历应为与医师资格类别相应的最高学历。
8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照片。

表1
姓 名

性 别

相 片

出生年月

民 族

学 历

所学专业

身份证号

家庭地址及邮编

专业技术职务任职资格

执业机构名称

执业机构登记号

获得执业医师资格的时间

获得执业助理医师资格的时间

执业证书编码

执业类别

执业范围

执业注册时间

注册后取得同一类别
高一层次学历及学校

卫生行政部门指定
的培训机构名称

表2
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
工作科室或专业
技术职称
证明人

身体健康状况

申请变更执业范围事项

申请变更执业范围理由

其它要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日
表3

执业机构意见

负责人： （盖章）
年 月 日

执业机构上级主管
部门审批意见

负责人： （盖章）
年 月 日

卫生行政注册主管
部门审批意见

负责人： （盖章）

年 月 日

（此处粘贴下列内容）
1、与拟变更的执业范围相应的高一层学历证明复印件；
2、执业机构批准变更执业范围的岗位聘用证明。