广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表.doc

广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表姓 名 医师资格级别 医师资格类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 填表时间： 年 月 日 广西壮族自治区卫生厅监制填 表 说 明1、 本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清楚。3、 封面、表12同申请人填写，表3由有关部门填写。4、 表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。5、 医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、 医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、 学历应为与医师资格类别相应的最高学历。8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照片。 表1姓 名性 别 相 片出生年月民 族学 历所学专业身份证号家庭地址及邮编专业技术职务任职资格执业机构名称执业机构登记号获得执业医师资格的时间获得执业助理医师资格的时间执业证书编码执业类别执业范围执业注册时间注册后取得同一类别高一层次学历及学校卫生行政部门指定的培训机构名称表2个 人 工 作 经 历时 间单 位工作科室或专业技术职称证明人身体健康状况申请变更执业范围事项申请变更执业范围理由其它要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3执业机构意见负责人： （盖章） 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见负责人： （盖章） 年 月 日卫生行政注册主管部门审批意见负责人： （盖章） 年 月 日（此处粘贴下列内容）1、与拟变更的执业范围相应的高一层学历证明复印件；2、执业机构批准变更执业范围的岗位聘用证明。