气管插管非计划拔管原因分析及对策.doc

气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员批准患者将插管自行拔出，或其他因素导致的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的316。UEX使重插管率增长，院内感染的机会增长。发生UEX的患者有也许由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充足了解非计划性拔管的因素，积极寻求有效的护理干预措施，以保证患者的安全，护理工作有重要意义。一、因素分析（1）患者因素1.疼痛、紧张及舒适的改变 疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的重要因素，占自行拔管的381，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。2.年龄因素 UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺少适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下减少，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、初期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知局限性，缺少对气管插管的自我保护意识，同样也存在反映敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。3.患者发生UEX时间特点 发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气局限性，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。4、患者的意识状态 气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同限度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惊心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病自身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管。5.气道因素 气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管管腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管。（2）导管因素1.插管方式 气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定，口腔长时间张开导致患者不适，不能耐受插管。2.固定导管方式欠妥 目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、扁布带打结、3M透明敷贴、缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺少缓冲长度，过于固定，易牵拉气管插管导致管道拔出。3.导管气囊充气局限性或破裂 气管插管充气囊漏气、充气局限性或处在放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。（3）医护人员因素1.镇静剂使用不妥 由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗，加上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不抱负，患者可因难于忍受而发生UEX。2.肢体约束不妥 四肢未加约束或约束不妥而自行拔管占意外拔管的168%903不等，多为清醒或昏迷躁动患者。患者可以因各种因素导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管。对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表述不会自行拔管，护士则未予以手脚约束；对有拔管倾向的患者，因忽视患者的拔管倾向而未采用适当有效的肢体约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管；部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感情绪，上述均可导致UEX发生。3.医疗护理操作中的疏忽 医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不妥或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出，此外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。4.缺少有效沟通和健康教育 气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对插管重要性结识局限性，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惊心理，缺少对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。5.护理人员配备局限性 临床护理人员配备局限性现象普遍存在。UEX易出现在护士同时护理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时；护士夜间换班时；护士换班前后1h；患者接受护理时；护士不在床旁时。从UEX发生的班次看，多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班，重要由于值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而积极巡视不够。与护理人员的年龄几乎无关。二、UEX的防止对策1.加强护理安全管理 随着科学技术的迅速发展，临床护理的治疗手段越来越多，护理活动日趋复杂，面临一定安全风险。治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可导致护理操作不安全因素。从非计划性拔管因素及后果的分析，提醒应加强临床护理安全管理。无论何种因素引起的UEX均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。2.相关专业知识培训 这是减少意外拔管率行之有效的方法。对护理人员进行专业培训后意外拔管发生率明显下降，每月组织召开护士会，分析讨论发生UEX的因素及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素：收集资料、评估患者的意识状态、导管固定情况、患者耐受限度、肢体约束是否得当等，采用有针对性的措施。针对有脱管隐患患者，采用一对一监护。3.护士与床位配比合理，排班合理，有效运用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全。4.规范医疗护理操作程序 在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管护理操作的流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX高危时段提高警惕，增长巡视的次数，严防UEX的发生。5.合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度。对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感。如本来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激较小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应加强以下几方面的护理：各项护理动作轻柔，加强口腔护理，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采用舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。6.加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教。音乐疗法也具有良好的心理治疗作用。给予有效的心理支持，加强健康宣教，采用有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惊、焦急及紧张心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，减少自行拔管几率。对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告知失语是暂时的。可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让其指出所要表达的意思，或用肢体语言等方式，可以取得较好的沟通效果。7.妥善固定导管 拟定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上作标记，选择粘性、韧性、透气性较好的3M胶布作交叉固定，此外再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再围绕12圈打结，松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜，采用此法脱管率明显减少。经常巡视检查气管插管的刻度有无变化，布带有无松脱、固定的胶布有无失去粘性，及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接班时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要特别注意。8.加强气囊管理 气管插管带充气套囊时，要特别注意并测量气管插管的外露长度，若外露部分长度有所变化说明部分脱出或有所下滑，要及时复位。有充气囊时每24h放气1次，每次510min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。9.准确适当的肢体约束 应用适当有效的约束可以减少UEX的发生。对气管插管患者，护士应在充足评估患者耐受限度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予准确适当的肢体约束。护士接诊时充足评估病人是否存在管道滑脱高危因素。高危人群:格拉斯哥昏迷评分(GCS)5分、镇静躁动评分5分、小儿、高龄病人(70岁)、曾有过意外拔管经历者;高危环节:谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时;高危时段:清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估登记表内,每2 h检查、解开活动肢体1次。约束前应具体向患者及家属解释约束的目的，取得患者及家属的配合。采用普通约束带约束；长筒丝袜约束；棉质手套约束。约束时应松紧适度，过紧除可直接导致患者勒伤外，躯体肢体长时间固定在某一位置，舒适度下降，患者又不能表达及交流，导致患者更加烦躁。其松紧度应设法使患者手掌无法握成拳，每2h松解约束带并协助被动活动，增长患者舒适度。10.遵医嘱适时撤机拔管 护士应对撤机拔管的指征全面掌握，及时与医生进行沟通，提供拔管动态信息，对有拔管指征的患者及时撤机拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，动脉氧饱合度维持在98100，血气分析结果正常。三、发生UEX的急救措施 气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者解决，及时清除口咽部分泌物，保持气道通畅，吸氧，立即告知医生，同时判断是否需要重新气管插管。对于已发生UEX患者，应严密监护，在医生到达之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常判断是否需要重新建立人工气道。发生UEX后多数患者需重新插管。快速重建人工气道，再适时机械辅助通气，可减少死亡率，但仍可发生重要脏器受损，以致功能衰竭。四、小结非计划性拔管的发生，可导致严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。因此，应结识UEX发生因素及危害，加强防止。合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和避免UEX的关键。