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关节疾病影像诊断影像教研室影像教研室 温继军温继军1 关节v人体关节有三种类型：人体关节有三种类型：不动关节，即纤维性关节如颅缝等不动关节，即纤维性关节如颅缝等微动关节，即软骨性关节，可有部分活动如耻骨微动关节，即软骨性关节，可有部分活动如耻骨联合等联合等能动关节，即滑膜性关节，能自由活动，具有关能动关节，即滑膜性关节，能自由活动，具有关节腔，如四肢关节等节腔，如四肢关节等v四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊2 关节的特性v关节有两个或两个以上的骨端关节有两个或两个以上的骨端v骨端的骨性关节面上覆盖透明软骨。关节软骨端的骨性关节面上覆盖透明软骨。关节软骨不能再生，一旦破坏或退行性变，活动时骨不能再生，一旦破坏或退行性变，活动时就产生摩擦，随后为纤维组织覆盖就产生摩擦，随后为纤维组织覆盖v关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的滑膜所组成。滑膜分泌少量的关节滑液，可滑膜所组成。滑膜分泌少量的关节滑液，可润滑和保护关节软骨，同时也为关节软骨营润滑和保护关节软骨，同时也为关节软骨营养的主要来源养的主要来源3 X线检查vX线平片是首选的影像学检查方法线平片是首选的影像学检查方法v摄片必须包括正、侧两个摄影位置摄片必须包括正、侧两个摄影位置vX线平片对关节结构的观察，有较大限度。过线平片对关节结构的观察，有较大限度。过去用关节造影对关节腔进行观察去用关节造影对关节腔进行观察vCT、MRI应用以来，由于对软组织具有高分应用以来，由于对软组织具有高分辨力，能直接观察不同的关节软组织结构，辨力，能直接观察不同的关节软组织结构，一般不用一般不用X线关节造影线关节造影4 CT 检 查v关节结构较为复杂，一般宜采用薄层扫描，关节结构较为复杂，一般宜采用薄层扫描，层厚层厚25mm。如需重建则以。如需重建则以1 2mm的层的层厚扫描厚扫描vCT关节造影关节造影：是将对比剂注入所需检查的关：是将对比剂注入所需检查的关节腔内再作节腔内再作CT扫描。可以使用单对比或者双扫描。可以使用单对比或者双重对比重对比5 关节的正常x线表现vX线显示线显示关节间隙关节间隙。它包括了关节软骨及其间。它包括了关节软骨及其间的真正微小间隙和少量滑液的真正微小间隙和少量滑液v两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称，间隙清晰，宽度均匀。关节间隙的宽匀称，间隙清晰，宽度均匀。关节间隙的宽度因部位和年龄而异度因部位和年龄而异v新生儿的关节间隙显得很宽，随着年龄增长，新生儿的关节间隙显得很宽，随着年龄增长，骺逐渐增大，则间隙逐渐变窄。待骨骼发育骺逐渐增大，则间隙逐渐变窄。待骨骼发育完成，则成为成年的宽度完成，则成为成年的宽度6 关节病变的基本x线表现v关节肿胀关节肿胀v关节破坏关节破坏 v关节退行性变关节退行性变 v关节强直关节强直 v关节脱位关节脱位7 关节肿胀v常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致血、水肿、出血和炎症所致vX线表现：线表现：关节周围软组织肿胀、密度增高，关节周围软组织肿胀、密度增高，病变的结构分辨不清，大量关节积液可造成病变的结构分辨不清，大量关节积液可造成关节间隙增宽关节间隙增宽8 关节破坏v是关节软骨及骨性关节面骨质为病理组织所是关节软骨及骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致侵犯、代替所致vX线表现线表现：当破坏只累及关节软骨时，仅见关：当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现骨破坏。严重时可以引起关节半脱位和变形骨破坏。严重时可以引起关节半脱位和变形v关节破坏是诊断关节疾病的重要依据关节破坏是诊断关节疾病的重要依据9 关节退行性变v多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显。也常见于运动员和搬运工人节为明显。也常见于运动员和搬运工人vX线表现：线表现：早期主要是骨性关节面模糊、中断、早期主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期为关节间隙狭窄、软骨下骨质消失。中晚期为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松显骨质破坏，一般无骨质疏松10 关节强直 v分为骨性与纤维性两种分为骨性与纤维性两种v骨性强直骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。组织所连接。X线片上关节间隙明显变窄或消线片上关节间隙明显变窄或消失，并失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多。多见于急性化脓性关节炎愈合后见于急性化脓性关节炎愈合后v 纤维性强直纤维性强直虽然关节活动消失，但虽然关节活动消失，但X线上仍线上仍可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿。常，且无骨小梁贯穿。常见于关节结核见于关节结核11 关节脱位v是组成关节骨骼的脱离、错位。是组成关节骨骼的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种有完全脱位和半脱位两种v关节脱位多为外伤性，也有先关节脱位多为外伤性，也有先天性或病理性。任何关节疾病天性或病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都造成关节破坏后都 发生关节发生关节脱位脱位12 关节CT表现vCT能很好显示关节骨端和骨性关节面能很好显示关节骨端和骨性关节面v在适当的窗宽和窗位时，可见关节囊、周围在适当的窗宽和窗位时，可见关节囊、周围肌肉和囊内外韧带的断面，这些结构均呈中肌肉和囊内外韧带的断面，这些结构均呈中等密度影等密度影v膝关节半月板在横断面上可以显示，表现为膝关节半月板在横断面上可以显示，表现为轮廓光滑、密度均匀的轮廓光滑、密度均匀的“C”型或型或“O”型结型结构构13 关节脱位临床与病理v大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节不坚强、结构不稳定的关节v在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂外伤只引起其韧带撕裂v患者外伤后关节局部肿痛，活动功能障碍。患者外伤后关节局部肿痛，活动功能障碍。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有的还有骨关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有的还有骨折折14 肩关节脱位v肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤而脱位带松弛而薄弱，易因外伤而脱位v分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位为分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位为常见常见v肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位v肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折15 肘关节脱位v多因肘关节过伸引起，常为后脱位多因肘关节过伸引起，常为后脱位v尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位，尺、桡骨向外侧移位位，尺、桡骨向外侧移位v肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤严重，还可并发血管及神经损伤16 肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折17 肘关节后脱位18 月骨脱位19 髋关节脱位20 膝关节脱位21 颈椎脱位22 胸椎脱位伴压缩骨折23 尾骨脱位24 25 化脓性关节炎临床与病理v常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致也可因骨髓炎继发侵犯关节而致v多见于承受体重的关节，如髋和膝关节，常多见于承受体重的关节，如髋和膝关节，常单发单发v患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功能障碍，并有全身症状如寒战、发热及血白能障碍，并有全身症状如寒战、发热及血白细胞增多等细胞增多等26 化脓性关节炎x线表现v急性期表现为急性期表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽关节囊肿胀和关节间隙增宽v关节的半脱位或脱位关节的半脱位或脱位：以婴儿和儿童的髋关：以婴儿和儿童的髋关节最常见节最常见v关节间隙狭窄关节间隙狭窄：发病后一个月左右出现：发病后一个月左右出现v关节软骨下骨质破坏关节软骨下骨质破坏v严重时可发生严重时可发生干骺端骨髓炎干骺端骨髓炎27 膝关节化脓性关节炎28 膝关节化脓性关节炎29 膝关节化脓性关节炎30 肘关节化脓性关节炎31 膝关节化脓性关节炎32 踝关节化脓性关节炎33 儿童髋关节化脓性关节炎34 髋关节化脓性关节炎CT平扫35 髋关节化脓性关节炎CT增强36 肩关节化脓性关节炎CT37 膝关节化脓性关节炎MRI38 腕关节化脓性关节炎标本39 化脓性关节炎鉴别诊断v化脓性关节炎特征是急性起病，症状明显，化脓性关节炎特征是急性起病，症状明显，早期即可出现关节早期即可出现关节 间隙变窄，骨端破坏先见间隙变窄，骨端破坏先见于关节的支重面，破坏区比较广泛，晚期表于关节的支重面，破坏区比较广泛，晚期表现关节骨性强直，可供与其他关节炎作鉴别现关节骨性强直，可供与其他关节炎作鉴别40 41 退行性骨关节病临床与病理v又称骨性关节炎、增生性或肥大性关节炎又称骨性关节炎、增生性或肥大性关节炎v是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病，不是真正的炎性病变性骨关节病，不是真正的炎性病变42 退行性骨关节病v病变主要是关节软骨退行性变，软骨表面不病变主要是关节软骨退行性变，软骨表面不光滑、变薄，且可碎裂，游离于关节腔内，光滑、变薄，且可碎裂，游离于关节腔内，承重部分可完全消失，使关节面骨皮质暴露。承重部分可完全消失，使关节面骨皮质暴露。骨皮质硬化，于边缘形成骨赘骨皮质硬化，于边缘形成骨赘 43 四肢关节退行性骨关节病v关节间隙变窄，关节面变平，边缘锐利或有关节间隙变窄，关节面变平，边缘锐利或有骨赘突出，软骨下骨质致密，关节面下方骨骨赘突出，软骨下骨质致密，关节面下方骨内出现圆形或不规整形透明区。晚期还可见内出现圆形或不规整形透明区。晚期还可见关节半脱位和关节内游离体，但多不造成关关节半脱位和关节内游离体，但多不造成关节强直节强直v 在指间关节多先累及远侧关节，关节间隙可在指间关节多先累及远侧关节，关节间隙可消失，并有骨小梁通过，造成关节强直消失，并有骨小梁通过，造成关节强直44 膝关节退行性骨关节病45 髋关节退行性骨关节病46 膝关节退行性骨关节病47 髋关节退行性骨关节病48 膝关节退行性变49 膝关节退行性变v胫骨髁间棘毛胫骨髁间棘毛糙，膝关节间糙，膝关节间隙不均匀性变隙不均匀性变窄，关节面边窄，关节面边缘及髌骨下缘缘及髌骨下缘轻度唇样变，轻度唇样变，膝关节后方见膝关节后方见点片状钙化影点片状钙化影50 脊椎退行性骨关节病v包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变，统称包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变，统称为脊椎关节病为脊椎关节病v脊椎小关节改变脊椎小关节改变：上下关节突变尖、关节面：上下关节突变尖、关节面骨质硬化和关节间隙变窄。在颈椎还可累及骨质硬化和关节间隙变窄。在颈椎还可累及钩突关节钩突关节v椎间盘退行性变椎间盘退行性变：椎体边缘出现骨赘，可连：椎体边缘出现骨赘，可连成骨桥。椎间隙前方可见小骨片，为纤维环成骨桥。椎间隙前方可见小骨片，为纤维环及邻近软组织骨化所致及邻近软组织骨化所致51 脊椎退行性骨关节病v髓核退行性变：髓核退行性变：椎间隙变窄，椎体上下骨缘椎间隙变窄，椎体上下骨缘硬化硬化v可引起椎体滑动。椎体后缘骨刺突入椎间孔可引起椎体滑动。椎体后缘骨刺突入椎间孔或椎管内引起脊神经压迫症状或椎管内引起脊神经压迫症状v椎管内后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节椎管内后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节囊的增生肥厚与椎板增厚可引起椎管狭窄囊的增生肥厚与椎板增厚可引起椎管狭窄52 腰椎退行性变v腰椎曲度变直，腰椎曲度变直，腰椎体前、侧腰椎体前、侧缘唇刺样突起，缘唇刺样突起，各椎间隙宽度各椎间隙宽度不均，腰不均，腰4/5椎椎间隙变窄间隙变窄53 退行性脊柱炎54 髓髓核核变变性性钙钙化化55 颈椎退行性骨关节病56 退行性骨关节病鉴别诊断v退行性骨关节病多见于中老年，慢性进展退行性骨关节病多见于中老年，慢性进展vX线主要表现为关节间隙变窄，关节面骨质增线主要表现为关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化并形成骨赘，可有关节游离体形成，生硬化并形成骨赘，可有关节游离体形成，诊断不难诊断不难57 58 类风湿性关节炎临床与病理v是慢性全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各是慢性全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各处关节，病因不明处关节，病因不明v多见于中年妇女。早期症状包括低热、疲劳、多见于中年妇女。早期症状包括低热、疲劳、消瘦、肌肉酸痛和血沉增快等消瘦、肌肉酸痛和血沉增快等v本病常累及关节，手足小关节尤其好发。受本病常累及关节，手足小关节尤其好发。受侵关节呈梭形肿胀、疼痛，活动受限，肌无侵关节呈梭形肿胀、疼痛，活动受限，肌无力、萎缩和关节半脱位等。常累及近侧指间力、萎缩和关节半脱位等。常累及近侧指间关节，呈对称性关节，呈对称性59 类风湿性关节炎X线表现vX线改变出现在发病线改变出现在发病3个月以后个月以后关节软组织梭形肿胀关节软组织梭形肿胀关节间隙早期增宽，晚期变窄关节间隙早期增宽，晚期变窄关节面骨质侵蚀多见于边缘，手骨关节最为常关节面骨质侵蚀多见于边缘，手骨关节最为常见见骨性关节面模糊、中断骨性关节面模糊、中断60 类风湿性关节炎X线表现关节邻近的骨骼发生骨质疏松关节邻近的骨骼发生骨质疏松膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿晚期四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位，骨端破晚期四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位，骨端破坏后形成骨性融合坏后形成骨性融合v半脱位可发生于寰枢椎，可以是最早的变化。半脱位可发生于寰枢椎，可以是最早的变化。指间、掌指间关节半脱位明显，且常造成手指间、掌指间关节半脱位明显，且常造成手指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点61 双手类风湿性关节炎62 双手和腕关节类风湿性关节炎63 双手和腕关节类风湿性关节炎64 腕关节类风湿性关节炎65 髋关节类风湿性关节炎66 髋关节类风湿性关节炎67 类风湿性关节炎鉴别诊断v本病为一全身多发性、对本病为一全身多发性、对称性慢性关节炎。影像学称性慢性关节炎。影像学表现虽有一些特点，但对表现虽有一些特点，但对定性诊断多无特殊意义定性诊断多无特殊意义v必须结合临床和实验室检必须结合临床和实验室检查作出诊断查作出诊断68 69 维生素D缺乏性佝偻病v佝偻病是婴幼儿维生素佝偻病是婴幼儿维生素D不足引起钙磷代谢不足引起钙磷代谢障碍，使骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积障碍，使骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积所致，是全身性骨疾病所致，是全身性骨疾病v骨质变化主要在生长活跃的骺和干骺端。由骨质变化主要在生长活跃的骺和干骺端。由于骨样组织钙化不足而发生骨化异常、骨质于骨样组织钙化不足而发生骨化异常、骨质软化和变形软化和变形70 佝偻病临床表现v早期：睡眠不安，夜惊及多汗等早期：睡眠不安，夜惊及多汗等v后期：肌肉松弛、肝增大、出牙晚、前囟推后期：肌肉松弛、肝增大、出牙晚、前囟推迟闭合、方颅、串珠肋、鸡胸、哈氏沟迟闭合、方颅、串珠肋、鸡胸、哈氏沟、“O”形腿或形腿或“”形腿形腿v血钙及磷降低和碱性磷酸酶增高等血钙及磷降低和碱性磷酸酶增高等71 佝偻病病理改变v食物中缺少维生素食物中缺少维生素D，或缺少日光照射致使皮下胆，或缺少日光照射致使皮下胆固醇不能转变为维生素固醇不能转变为维生素Dv6个月内的婴儿由于从母体得到维生素个月内的婴儿由于从母体得到维生素D，少得此症。，少得此症。成人的维生素成人的维生素 D缺乏，则引起骨质软化病缺乏，则引起骨质软化病v病理改变：全身骨骼由于软骨基质钙化不足和骨样病理改变：全身骨骼由于软骨基质钙化不足和骨样组织不能钙化，而大量堆积于骨骺软骨处，使之向组织不能钙化，而大量堆积于骨骺软骨处，使之向四周膨大。再加上骨质脱钙和原有的骨结构被吸收四周膨大。再加上骨质脱钙和原有的骨结构被吸收而发生普遍性骨质软化、密度减低，骨小梁稀少、而发生普遍性骨质软化、密度减低，骨小梁稀少、粗糙，骨皮质变薄、分层等改变粗糙，骨皮质变薄、分层等改变72 佝偻病X线表现v典型典型x线表现出现在发育较快的腕、肘、膝、踝等线表现出现在发育较快的腕、肘、膝、踝等大大关节组成骨的干骺端关节组成骨的干骺端v较早的变化在骺板，由于软骨基质钙化不足，较早的变化在骺板，由于软骨基质钙化不足，临时临时钙化带变得不规则、模糊、变薄，以至消失钙化带变得不规则、模糊、变薄，以至消失v干骺端远端凹陷变形干骺端远端凹陷变形，明显者呈杯口状变形，明显者呈杯口状变形，边缘边缘呈毛刷状致密影呈毛刷状致密影（骨样组织不规则钙化），干骺端（骨样组织不规则钙化），干骺端宽大宽大73 佝偻病X线表现v骺出现延迟骺出现延迟，密度低，边缘模糊，乃至不出，密度低，边缘模糊，乃至不出现现v骺与干骺端的距离增宽骺与干骺端的距离增宽（骺板软骨增生、肥（骺板软骨增生、肥大、堆积、不骨化）大、堆积、不骨化）v干骺端边缘出现骨刺干骺端边缘出现骨刺（骨皮质向干骺端方向（骨皮质向干骺端方向延伸所致）延伸所致）74 佝偻病X线表现v肋骨前端膨大（软骨增生）肋骨前端膨大（软骨增生），形成，形成串珠肋串珠肋，X线表现肋骨前端呈宽的杯口状线表现肋骨前端呈宽的杯口状v骨质软化骨质软化儿童表现为承重骨弯曲变形，发生膝内翻或膝外儿童表现为承重骨弯曲变形，发生膝内翻或膝外翻。少数可发生青枝骨折或假骨折翻。少数可发生青枝骨折或假骨折成人仅表现为骨的密度减低和程度不等的骨骼弯成人仅表现为骨的密度减低和程度不等的骨骼弯曲或变形畸形等曲或变形畸形等75 佝偻病76 佝偻病77 佝偻病78 佝偻病79 佝偻病愈合X线表现v临时钙化带的重新出现临时钙化带的重新出现v几周后干骺端出现大量不规则或均匀的钙盐沉积，几周后干骺端出现大量不规则或均匀的钙盐沉积，使杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失使杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失v干骺端与骺的距离恢复正常。但干骺端新骨化的致干骺端与骺的距离恢复正常。但干骺端新骨化的致密带需经几个月后才能恢复。骨膜密带需经几个月后才能恢复。骨膜卜骨样组织钙卜骨样组织钙化后，先呈层状改变，随后与骨皮质融合，呈均匀化后，先呈层状改变，随后与骨皮质融合，呈均匀性增厚和致密，尤其是骨的凹面。骺周边也迅速骨性增厚和致密，尤其是骨的凹面。骺周边也迅速骨化而增大，至于骨的变形，则多长期存在化而增大，至于骨的变形，则多长期存在80 81