营养治疗膳食医嘱执行路径.doc

4.18.2.2

（一）营养治疗膳食医嘱执行路径
１临床营养医师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。 
２营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。 
３营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。 
４营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。 
５营养师应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。

（二） 举例：制定的糖尿病膳食医嘱执行路径

１询问病史 
（１）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。 （２）用药情况：是否用降糖药。 
（３）饮食情况：摄入食物频度调查（近２～３个月）。
 ２测算体型 
（１）测身高、体重、腰围，计算标准体重。 
     标准体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５ 
或       标准体重（ｋｇ）＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９ （２）计算体质量指数，根据附表１（ＢＭＩ）判断体型： 体质量指数（ＢＭＩ）＝体重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２
附表１ 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（２００３年）
项目
体重过轻
体重正常
超重
肥胖
体重质量指数(kg/m2)
<18.5
18.5~23.9
24~27.9
≧28
腰围(cm)男性

≧85
腰围(cm)女性

≧80

３查看化验单及相应检查 （１）空腹血糖（ＦＢＳ），餐后２ｈ血糖（ＰＢＳ），糖化血红蛋白（ＨｂＡ１Ｃ），７５ｇ葡萄糖耐量试验：血糖／胰岛素／Ｃ肽（０分钟、３０分钟、６０分钟、１２０分钟）。 （２）血脂：胆固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）。

（１）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表１、附表2）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质１２％～１５％，脂肪２７％，碳水化合物５５％～５８％。 
（２）儿童１型糖尿病：热能＝１０００ｋｃａｌ＋１００×（年龄－１）ｋｃａｌ。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质２０％，脂肪 ３０％，碳水化合物５０％。儿童乙型糖尿病酌情而定。 （３）热能餐次分配：一日三餐（３０％，３５％，３５％）。 
（（３）肝功能全套。 
（４）肾功能：尿素氮（ＢＵＮ）、肌酐（Ｃｒ）、尿酸（ＵＡ）。 （５）尿微量白蛋白／尿肌酐（ＵｍＡｌｂ／Ｃｒ） （６）血压。 （７）眼底检查。 
（８）心电图、超声心动图。 （９）Ｘ片、ＣＴ等。
4 计算热能及营养素摄入，制定营养处方
附表2：糖尿病患者体型、劳动强度和热能摄入
劳动强度
热能供给[kcal/(kg*d)]

消瘦
正常
超重
卧床
20~25
15~20
15
轻
35
30
20~25
中
40
35
30
重
45~50
40
35
４）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（２５％，５％，３０％，５％，３０％，５％）。 
（５）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表3
附表3糖尿病不同热量食物分配
热量(kcal)
单位(份)
谷薯类
蔬菜类
肉类
乳豆蛋
油脂
水果
1200
14
6
1
2
2
2
1
1400
16
7
1
3
2
2
1
1600
18
8
1
4
2
2
1
1800
20
10
1
4
2
2
1
2000
22
12
1
4
2
2
1

产能物质占总热能比例分别为：蛋白质２０％，脂肪 ３０％，碳水化合物５０％。儿童乙型糖尿病酌情而定。

 （３）热能餐次分配：一日三餐（３０％，３５％，３５％）。 
（４）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（２５％，５％，３０％，５％，３０％，５％）。 
（５）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表４。 
附表４ 糖尿病不同热量食物分配 

注：１单位＝１份食物，产生热能９０ｋｃａｌ。 
谷类１份＝米面（干重）２５ｇ；蔬菜１份＝叶菜类５００ｇ； 肉类１份＝瘦肉５０ｇ；乳豆类１份＝牛乳１１０ｍｌ； 油脂１份＝烹调油１０ｍｌ；水果１份＝苹果２００ｇ。 血糖控制不好时，可把水果１个交换份换成粗杂粮１份。 ５具体饮食类型：糖尿病饮食。 糖尿病患者饮食应注意： 
（１）在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），５０～７５ｇ／ｄ。 （２）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，１５０～２５０ｇ／ｄ。 （３）红肉（猪、牛、羊瘦肉）用量≤７５ｇ／ｄ。 （４）两餐之间食用水果，按附表４方案选择。 
（５）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。 （６）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。 （７）慎饮酒。

６糖尿病并发症 
（１）糖尿病合并高脂血症 
① 实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（ＴＣ）升高、甘油三酯（ＴＧ）升高、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）降低、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）升高。 
② 根据附表３计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质１５％～１７％，脂肪２５％～２７％，碳水化合物５６％～６０％，胆固醇≤３００ｍｇ／ｄ。 ③ 具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。 
④ 糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意以下几点：  每日植物油≤２５ｍｌ。 
 慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。  慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。  慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。  增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。 
（２）糖尿病肾病 
① 肾病三期（尿微量蛋白３０～２９９ｍｇ／２４ｈ尿）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0．８～１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。 
② 肾病四期（尿微量蛋白＞３００ｍｇ／２４ｈ尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质０．８ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意：  优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量７０％。  慎用黄豆及其制品。 
 若有浮肿、高血压，每日食盐≤３ｇ（１ｇ食盐＝５ｍｌ酱油）。  若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。 
③ 肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表３计③ 肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质０．６～０．７ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。

 糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点： 
 优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量７０％。  慎用黄豆及其制品。 
 若有浮肿、高血压，每日食盐≤３ｇ（１ｇ食盐＝５ｍｌ酱油）。  若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。  高钾血症限制富含钾食物摄入。 
 缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周３～４次。 
 选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。 ④ 肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表３计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。应选用富含铁、维生素Ｃ、维生素Ｂ的食物。 
（３） 糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿液酮体（＋），甚至昏迷。应充分补充液体摄入及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食谱类型：糖尿病流质或半流饮食。
７营养咨询及营养教育 
指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶、戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制订个性化营养处方并指导其执行。 ８饮食治疗疗效观察 
对新诊断的２型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，ＨｂＡｌｃ＜７％，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，４周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案；并每月减轻体重２～４ｋｇ，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重至理想体重的±５％，以期达到糖尿病的控制目标， 见附表4。

附表4 糖尿病控制目标 
指 标  目 标 值 
HbAlc   ６．５％
血压  １３０／８０ｍｍＨｇ
LDLC  ２．５ｍｍｏｌ／Ｌ 
HDLC １．０ｍｍｏｌ／Ｌ 
TG １．５ｍｍｏｌ／Ｌ 
尿白蛋白／肌酐  ２．５ｍｍｏｌ／Ｌ（男性）
  ３．５ｍｍｏｌ／Ｌ（女性） 
运动 １５０分钟／周 

对１型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。对合并出现新并发症或病情发生变化（如出现酮症酸中毒），应及时调整饮食方案。对儿童糖尿病患者，应至少每年重新制订一个饮食方案，以保证儿童正常生长发育对营养的需要。 
血糖控制目标：空腹血浆葡萄糖４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，非空腹 血浆葡萄糖４．４～８．０ｍｍｏｌ／Ｌ

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