住院病历检查评分标准.doc

住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明 （一）本标准合用于医院的终末病历和运营病历质量评价。（二）一方面用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运营病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采用累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲 、乙 、丙 病案号： 上级医师：主治、 副高、 正高 住院医师： 项目分值与检查规定扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、对的、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12重要症状(体征)及连续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因12重要症状、体征的部位、时间、性质、限度描述；随着病情，症状与体征描述部位、时间、性质、限度及随着病情描述不清楚1/项3有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14疾病发展情况，入院前诊治通过及效果(其中也涉及就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治通过未描述（也涉及无处方药物记录）1.5/项5一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确2既往史31既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊断相关的 1/项2手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有漏掉0.52婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字*病史有患方签字确认*无患方签字确认单项否决*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51项目齐全，填写完整、对的 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充足与本次住院疾病相关查体项目不充足；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3专科检查情况全面、对的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的重要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22有医师署名 缺医师署名23*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完毕*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完毕，或非执业医师书写入院记录单项否决初次病程记录5 1*初次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完毕 *初次病程记录未在患者人院后8小时内完毕或缺初次病程记录单项否决2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，规定重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思绪，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2上级医师初次查房记录51*上级医师初次查房记录在患者入院后48小时内完毕(主治医师应在24小时内查看患者并提出解决意见，主任医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。)*上级医师初次查房记录未在患者入院后48小时内完毕(主治医师未在24小时内查看患者并提出解决意见，主任医师未在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。)单项否决2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与初次病程记录中的内容相似4平常上级医师查房记录51按规定书写主治医师查房记录(病危至少天天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。对一般患者未按规定期间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定期间记录主治医师查房记录者3/次2主治医师平常查房记录内容应涉及对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师平常查房无内容、无分析及解决意见2/次 3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3/次平常病程记录15平常病程记录151记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其因素，并记录所采用的解决措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及解决措施等 2/次2按规定书写病程记录(病危随时记至少天天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次)对一般患者未按规定期间记录病程记录者 2/次 对危重患者未按规定期间记录病程记录者3/次3记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、解决意见及效果未记录重要及异常的检查结果或无分析、判断、解决的记录1/次4记录所采用的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采用的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明并分析因素 1/次有明显配伍禁忌、严重违反用药原则及剂量规定单项否决5ICU患者所有诊疗活动，均要有主治或以上人员主持所有医嘱均规定有主治或以上人员主持进行的记录1/次6记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方署名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况；病情发生变化又无相关知情批准书的无沟通记录或不规范，病程记录中无沟通记录描述2/次 7*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完毕*无会诊意见；未在发出申请后24小时内完毕；会诊时间颠倒单项否决8会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次 9病程中应记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况1/次10*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完毕*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完毕 单项否决11有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反映、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反映、注意事项及操作者姓名、职称2/次 *操作者无该操作的授权操作资质单项否决12已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2/次13输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容涉及输血指征、输血种类及量、有无输血反映，有解决及因素分析。输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次14*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完毕*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完毕单项否决15*抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参与抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致*无死亡抢救记录(放弃抢救除外) 单项否决抢救记录有缺陷（例如抢救失败患者死亡，未记录家属及代理人对尸检的态度和意见；未记录在现场的患者亲属姓名及关系及他们对抢救工作的意愿、态度和规定。）1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2/项16对确诊困难或疗效不确切的病例及时组织讨论并规范记录入院7天内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现也许导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院、本地区初次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例等未进行病例讨论。5/次17病重病危患者有病危、重患者讨论及护理记录缺病危、重患者讨论或护理记录单项否决18*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定期间内完毕*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定期间内完毕单项否决*交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决19出院前一天应有上级医师批准出院的病程记录缺上级医师批准出院的记录220药品不良反映与药害事件如实记录于病历中药品不良反映与药害事件于病历中无记录1/项21超说明书用药符合规定病程记录中病程记录中有关于超说明书用药的分析和患者知情批准的记录2/项22其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录10围手术期记录101术前小结是手术前对患者病情所作的总结。涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，并结合术前完毕病史、体格检查、影像与实验室资料等的汇总综合分析，体现病情评估，并有对知情批准告知情况的记录无术前小结或有缺项、漏项等2/项2*择期三级及以上手术应有手术者参与的术前讨论记录（急症手术由手术组讨论后术后补记）*择期三级及以上手术无术前讨论记录单项否决3应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 25有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录26对疑难及新开展的手术、三级及以上手术，须行术前讨论。（重大手术、特殊患者手术、新开展的手术及疑难手术术前须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论中还应由主持人拟定主刀医师）手术讨论缺失单项否决缺项（内容应涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、也许发生的风险及其防范措施、术后解决、护理具体规定等，未拟定主刀。）0.5分/项7重大手术需进行报告审批病历中无报告审批表58应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录29*手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未拟定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属批准并签字后实行。*改变方案的手术记录未体现三级医师负责制或应向医务科或主管院长报告的未报告单项否决*未再次征得患者或家属批准并签字单项否决10手术记录在术后24小时内由手术者完毕，内容涉及一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及解决，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完毕单项否决缺项或写错或不规范1/项*无手术医生签字单项否决11*麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完毕*无麻醉记录或术前、术后麻醉访视记录单项否决12.严格贯彻手术三方核查无三方核查记录或缺少一方签字单项否决13术后病程记录由参与手术者在术后即刻书写完毕，内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决措施、术后应当特别注意观测的事项等，缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范（例如病程中未涉及术中切除的病理标向患者或家属展示的记录。）1/项14应有术后连续3天，天天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录，三级或以上手术，应有手术者在术后24小时内查看患者的记录，病程记录中有患者术后的生命指标监测结果缺术后天天一次、连续3天的病程记录，或记录不规范1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录115手术后至出院前应有病程记录依照术后再评估病情，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案无术后病情再评估或不规范316.非计划再次手术术后应进行讨论总结，总结发生的因素及改善措施。无病例讨论单项否决讨论不规范217*使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（辨认码）*无合格证辨认码单项否决出院(死亡)记录101于患者出院(死亡)24小时内完毕，出院记录内容涉及：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述规定外，应记录病情演变、抢救通过、死亡时间具体到分钟*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完毕单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师署名5死亡记录无死亡因素和时间2/项2死亡者有家属签署的是否批准尸检的意见及签字缺家属签署的是否批准尸检的意见及签字23死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完毕*缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范24产科有新生儿出院记录或新生儿脚印产科无新生儿出院记录或新生儿脚印2知情批准书51*手术、麻醉、输血、镇痛及有创操作病例应有患者签署意见并署名的知情批准书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者署名的知情批准书或知情批准无替代医疗方案单项否决1手术前谈话由手术医师进行，手术前应向患者或近亲属充足说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、也许的并发症及替代医疗方案，并在手术前向患者或近亲属充足说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等。知情批准书签署在术前48小时内进行。手术前谈话非手术医师进行2*手术前未向患者或近亲属充足说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、也许的并发症及替代医疗方案及血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等单项否决知情批准书签署非在术前48小时内进行。22手术、麻醉、输血及有创操作知情批准记录规范，内容涉及项目名称、目的、也许出现的并发症、风险、患者署名、医师署名等缺项或写错或不规范2/项3使用自费项目应有患者签署意见并署名的知情批准书使用自费项目无患者署名的知情批准书24患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危(重)告知书”病危(重)告知书应发未发55*选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并署名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并署名的医疗文书单项否决6拒绝治疗、自动出院、外出告知等需签署相应知情批准书无相应知情批准单项否决7患者病情或诊疗有重大改变但无相关协议书时，应签署医患沟通记录无医患沟通记录3填写有缺项或沟通内容不详实18非患者署名的应签署授权委托书非患者署名无授权委托书单项否决非授权委托人签署知情批准书医嘱单及辅助检查5医嘱单及辅助检查51每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12医嘱内容应当清楚、完整、规范，严禁有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容 13每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔署名医嘱无医师署名14术前检查医嘱及报告时间应在手术医嘱时间之前术前检查医嘱及报告时间在手术医嘱时间之后35手术后医嘱必须手术医师或由手术者授权的医师开具手术后医嘱非手术医师或由手术者授权的医师（病程记录）开具36手术离体标本有病理医嘱及报告单（提前出院的病程记录中有记录）手术离体标本无病理医嘱或报告单（提前出院的病程记录中无记录）37住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果18已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录59手术病例术前完毕常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)未完毕术前常规检查0.5/项10所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致511辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记 112辅助检查报告单放置准确无误辅助检查报告单粘贴或放置错误单项否决13检查单提供中文或中英文对照的检测项目名称，采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检查报告单包含充足的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，有双签字。缺项或不规范0.514病理诊断报告内容与格式规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号；（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断；（3）其他需要报告或建议的内容；（4）报告医师署名（盖章），报告时间；（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。缺项或不规范0.515影像诊断报告规定一般项目齐全；完整描述，使用专业术语；影像学诊断，诊断与描述相符；报告双署名（超声、急诊报告除外）缺项或不规范0.516*住院期间检查报告单完整无漏掉*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则5书写基本原则51*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项否决2*已完毕录入打印的病历不得修改*打印完毕的病历修改单项否决3各种记录应当有书写医生的亲笔署名并笔迹清楚，不得模仿或代替别人署名记录缺医生的亲笔署名或非本人署名24病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误15*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致58*病历内容应客观准确不得互相矛盾*病历中记录内容互相矛盾单项否决护理文书5项目齐全、记录完整、规范，无缺页一处不符合规定1缺页单项否决评价结果说明 署名与日期