儿科诊断学手册.doc

1 婴儿、儿童、青少年病史采集1初诊1资料收集1既往史2系统回顾2家族史2现病史22 婴儿、较大儿童、青少年体格检查13概述13体格检查14一般事项143 生命体征23体温24心率及心律26外周血压27体重291 婴儿、儿童、青少年病史采集 完整、准确的病史对做出可靠诊断至关重要。初次接诊时获得尽可能多的患儿病情及心理社会经历非常关键，而在随后的就诊中我们需要对这些信息进一步验证和更新。我们将首先提供对新就诊患儿进行初次病史采集的格式。如果某一患儿从出生就一直在此就诊，就应该建立从婴儿期（1月龄至2岁）、儿童期（2-12岁）到青春期(12- 21岁)的重点病史。儿科医生应当通过查阅既往记录或通过询问病史来获得新就诊患儿的所有既往史。有时也有必要从其他渠道获取信息，如医院、学校、心理医生及一些社会机构。在重点病史采集部分，我们展示收集资料的格式，并在接下来的章节将这些信息整合用于诊断。重点病史能引出相关事实却很少有多余信息，这一点对于临床医生在应对看病时间有限却又必须尽可能高效地工作时显得尤为必要。我们把婴儿、儿童和青少年作为独立的个体来考虑，把从他们及他们的带养者中获得的信息放在本章最后一节中。由于儿科病史大多数是基于带养者的感受，因此，我们在本书中多使用“问题”这一术语而不是“症状”。初诊资料收集由于就诊时间的宝贵，患儿或其带养者可以在进入诊室前就完成标准采集病史表格。有些不能准确完成者可能需要工作人员帮助。首先，需要获得个人基本信息，包括语言、文化以及宗教信仰。母亲孕产史以及患儿出生信息对儿童病情转归有显著影响。收集母亲健康史，包括疾病史和社会心理方面内容。如母亲是否吸烟或者饮酒？评价母亲的家庭支持体系。她是什么时候开始接受产前医疗服务？如果产前医疗服务时间推后，原因是什么？疏于就诊的原因是因为意外怀孕、吸毒还是因为无家可归？询问其是否进行常规产前筛查，例如梅毒筛查试验、风疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷 ，病毒以及B族链球菌。母亲是否在孕期受过外伤或患病，比如剧烈呕吐、感染或者出血？孕周有多长？在生产时是否存在与胎儿窒息有关的问题？产程有多长？是经阴道分娩还是剖宫产？是否有胎膜早破？记录新生儿出生体重，评价其是否与孕周相符。最初的Apgar评分是多少？新生儿在医院时情况怎样？是否存在黄疸、感染或者其他问题导致住院时间延长？如果新生儿时期被诊断某些疾病的患儿要重点询问。在生后最初2年，大多数就诊者主要是健康儿童的体检、养育指导以及进行免疫接种。它涉及了生长发育所有方面，已经超出了本章所包含范围。对于生后没有进行随访的初诊患儿，医生必须获取一个生长曲线，并将大运动、精细运动、适应性、语言以及个人社会能力包含于采集的病史中，表1-11-3以及附录展示了生长图表和一个关于发育阶段的简要概括。表1-1 2-9个月儿童发育进程表p3既往史获得过去的疾病史。是否有过住院或手术史？所有的既往诊断都应当在病历中列出并可以查阅到。既往用过什么药？现在是否还在服用？是否有引起过敏或不能耐受的食物或药物？评价是否存在暴露于某些物质的风险，例如吸烟、宠物、使用氟化物、铅等。居家是否达到安全标准的要求，特别是是否经过对烟雾和一氧化碳的检测器？近期是否进行免疫接种？在表格容易查阅的地方列出所有已进行的免疫项目。随着计算机跟踪系统和电子病历的出现，这一过程变得更加简单。再看带养者填写的表格。系统回顾所有新患儿都必须进行系统回顾，包括症状和诊断。在以后就诊中要对这些内容不断更新。按照表1-4和1-5所示内容对婴儿、儿童和青春期儿童进行系统回顾。家族史家族史具有非常重要的意义。使用系统回顾的表格进行家族史的采集。要包含所有的家庭成员。在表格中记录所有可能与患儿有关的诊断并使它们让阅读者容易查阅。家庭中个人和社会史提供很多有用的信息。孩子父亲是否积极参与对孩子的抚养？如果没有，那他是否提供经济支持？是否有其他对家庭的支持或者其他日托安排？家庭成员工作情况以及健康保险情况是怎样？过去是否接受过社工服务和儿童保护服务？与儿童不同，青少年可能较好地参与进一步诊疗计划的制订中。在表格中注明。图1-1是我们所用的儿科门诊标准采集表格。P8现病史常规项目顺利地采集病史不仅仅要询问适当的临床问题。到儿科诊所就诊的经历对于患儿及家长来说，都让人不愉快。多数婴儿约在6月龄时开始表现正常的认生，并可以持续到3岁。婴儿的大叫大嚷通常令医生和家长大伤脑筋。儿童和青少年也可能表现出害怕、不适应，甚至生气或者不愿前来。因此，有必要让整个就诊气氛变得平静和缓和。儿科医生走进诊室后应立刻坐下来。既往研究显示患儿更希望就诊时医生是处于坐姿而不是站姿。孩子应当坐在家长的腿上并且能够感受到被关注。将门关上是为了营造一种私密的氛围。在提问之前，对已经获得的病史进行回顾是很重要的。了解文化和精神上的需求在评价患儿对目前状态的看法上将有非常重要的作用。提问应当是广泛的、不带评判性的。不要打断患儿的回答。有时，如果患儿的语言变得很冗长重复，有必要通过灵活的方式重新引导谈话的方向。倾听并观察患儿也很重要。当医生开始了解患儿时，他（她）应当识别患儿什么时候感觉放松和舒服，因为这样可以使谈话更加容易进行。患儿的不安可以通过多种方式表现出来：从明显的敌对到沉默不语。试着自始至终与患儿保持眼神交流。有些医生能够在记录和打字的同时与患儿眼神交流，但有的医生做不到。记住：患儿是不懂得医学词汇的，所以在与患儿交谈时尽量不要用专业术语。另外，患儿的平均阅读水平相当于七年级，所以让所有的谈话适应这一水平。某些情况下，患儿的阅读水平可能更低。如果存在语言交流的障碍，需要找一个好的翻译。研究显示家庭成员不应当成为翻译者，因为他们会根据自己对患儿疾病的了解，或者为了避免就诊后的影响而忽略或改变问题。重点采集病史从病史获知的信息被整合成完整的线索用于作出正确的诊断。在本章中，我们将做一个模板用于分析每一个个体的问题。在以后的章节中，我们将会把这一模板用于每个系统的分析中去，通过这种方式，读者将会学到怎样通过适当的提问方式去弄清患儿存在的问题。读者还将学习怎样获得有利于正确诊断的相关信息。用患儿或带养者自己的语言写成主诉。这一点非常重要，因为它是反映患儿对自身存在问题的看法的最可能观点。PQRST系统对于分析疾病最为有用(表1-6)。表1-6 弄清问题的PQRST系统P 加重或缓解的方式s 问题的严重程度Q 问题的性质T 问题的时间性R 包含的部位让患儿提供这些问题的答案，你只需要倾听和记录，这时候不要有任何提问。对于已知问题，比如疼痛，通过使用以下这个模式，我们可以弄清如下一些情况：。什么原因使疼痛加重或减轻？患儿可能会告诉你一切：进食、睡眠、行走或打嗝。描述疼痛。患儿的描述中会包含锐痛、钝痛、持续剧痛、深部痛、浅表痛或间歇性疼痛的意思。疼痛的部位：臂部、腿部、腹部、胸部等。如果疼痛有转移，患儿可能会告诉你，但是此时不要提问。疼痛程度：这是一个主观问题。目前，疼痛的诊断以及缓解被放在一个重要的位置，众多的分级对疼痛进行量化，我们也在图1-2中列出了个儿童及青少年疼痛量表。它应当粘贴在每个诊室的墙上。疼痛在一天中是否有变化的特定时间？是否影响工作与睡眠？如果疼痛为间歇性，一般持续多长时间？疼痛缓解的时间有多长？让患儿回答这些问题。什么状态被患儿认为是疼痛缓解？疼痛缓解对患儿有什么意义？描述疼痛时有无文化或个人因素造成的影响？在患儿回答完所有问题以后，接下来将是医生通过以下的方式发掘更多的关于症状的信息：澄清。例如：此时患儿提供的信息可能不清楚。如果患儿说他（她）有“眩晕”，那就有必要问他（她）是感觉自己在旋转还是房间在旋转。接下来的章节将给出相关的问句用于弄清不容易理解的特殊问题。量化。例如：患儿流了多少血？患儿每天喝多少酒？使用疼痛量表对疼痛量化。你什么时间有尿频？在某段时间里是否较正常情况下有多尿少尿的表现？时间化：患儿的日志对于阐明头痛、进食情况、哮喘的评价（哮喘行动计划）及时间和量化很有帮助。对患儿的相关问题进行澄清、量化以及时间化以后，接下来需要获得其他的问题。它具有两个目的：第一：它可以用于提醒患儿和带养者忘记的内容。但是，鉴于存在对患儿的暗示性，这些提问中的部分可能存在“导向型的提问”，因此，医生应当将这些因素考虑进去。第二：如果患儿否认所提及的问题，这可以作为重要的阴性相关。举一个例子，如果说他腹痛并且对其性质、程度和时间都描述非常清楚。这时候重要的是询问患儿是否有其他的问题，例如有呕吐、腹泻、黄疽、瘙痒或大便及小便颜色改变。在早期培训过程中，医生可能并不知道应当问些什么问题。本书接下来的章节中将帮助构建疼痛测定标尺p13最严重的伤害10最强烈的疼痛，无法忍受，不能做任何活动伤害严重9因为疼痛，不能做任何活动8重度疼痛，可怕、恐怖的体验伤害重7因为疼痛，不能做正常活动6痛苦的，不能做一些活动中等伤害5因为疼痛，某些活动受到限制4恼人的疼痛，不舒服，只能做大多数的活动轻微伤害3刺激性的疼痛，不舒服，仍然可以做正常活动2中度疼痛。疼痛持续存在，但不限制活动无伤害1最轻疼痛，不限制任何活动0无疼痛这种能力。另外，患儿所存在的问题可能并不局限于一个系统。比如说，呕吐可能由于胃肠道的感染或受刺激，还可以由于颅内压增高引起。在接下来的章节中，我们将从不同角度、从多个系统对患儿存在的问题进行讨论。需要特殊考虑的问题婴儿，年龄为0-2岁由于大多数婴儿还不会讲话或者他们的语言还未发育完全，我们必须通过环境（带养者）对他进行观察。带养者（通常指家长）将会提供大多数（即使不是全部）的病史。虽然新生儿被认为是“未被雕琢的石碑”，但家长们却不是，他们用包括认知、情感、种族、文化和宗教在内的过去经验来抚养小孩。在医生与家庭之间开诚布公、建立相互信任的关系是至关重要的。在很多情况下，家长会在孩子出生前与儿科医生见面，以便选择他们认为最适合的人选。从这一刻开始，家长对医生的评价就开始了。在询问病情时，医生在提出一些镑感问题时应保持镇定并且以一种不冒犯的方式。家长对孩子的期望是什么？此次怀孕是事先计划的吗？他们对拥有孩子的感觉是积极的还是消极的？他们感觉焦虑和担心吗？他们有上述部分还是全部的情绪？这些家长是如何为养育孩子做准备的是从认知上、经济上还是心理上？孩子如何成为家长的重心？是否父母都在外工作？工作让他们多长时间不在家？他们是否还存在比作为父母更为重要的事情？父母的支持系统如何？有祖父母吗？孩子出生以后，评价母亲的心理状态是很重要的。生育是一种无法形容的经历，大约有70%的新母亲会抱怨在产后前几周时间里有“难过”、“害怕”、“伤心”或“失落”的感觉。这些表现被认为是典型的“产后情绪不稳定症候群”，它们一般在产后1个月左右消失。然而，它们也可能不消失，这样，妈妈们可能遭受产后抑郁症。众所周知，母亲的抑郁表现对孩子的健康有显著的负面影响。儿科医生在新生儿早期的访视中考虑这些问题是明智的，最近的研究显示：仅简单地询问：“你感觉怎样？”或者仅是通过对母亲观察的方式来识别产后抑郁是远远不够的。一个标准的问卷，比如Edinburgh产后抑郁量表更为有效。随着孩子的生长和发育，对整个家庭结构的评价显得非常重要。父亲如何参与孩子抚养的？他是否积极参与？在孩子的问题上父母是如何协作的？小孩对婚姻有何影响？他们是如何分担责任和决策制定的？如果父亲不在，那么他是否提供经济支持？有兄弟姐妹吗？他们是怎样表现嫉妒的？对于学步期幼儿，家长又是怎样处理他们寻求独立行为的（诸如行走、发脾气）呢？他们是如何遵照纪律的？在这些问题上父母双方各自是以不同的方式成长大的，那他们是否可以在这些差异中达成一致？既然在婴儿就诊时家长是首要的病史提供者，那么他们的背景在之前我们讨论过关系到他们对孩子问题的认识。他们可能透露很多潜在的问题。他们是否理解疾病是否严重？如果不能，是因为忽略、自责、焦虑、还是父母之间的争吵？如果孩子病了，父母是否有其他获益？识别父母表现出正常的关心还是相反地表现出过度的关心很重要，表现出过度关心可以误导医生认为孩子比其实际情况更严重或者正遭受带养者的Munchausen综合征(Munchausen syndrome:又叫虚夸综合征，是一种罕见的精神疾病。患有该症的患儿喜欢装成受伤或者是生病的患儿，经常谎话连篇，通过一个虚构的身份故事获得其他人的注意或是重视及同情。该综合征中，通常孩子成为了患儿的替代者，这些有问题的父母谎报病史甚至用药物伤害他们的孩子以伪装疾病，这些父母在替孩子看病时常表现出十分关切，富有责任心。孩子时常病得很重，频繁住院，甚至死亡译者注)。家长能信任医生吗？他们是需要一个权威的指导还是希望积极地参与对孩子的诊疗决策制定？这与医生的观点相符吗？因此，在采集婴儿的病史过程中，你必须应付很多“无形的东西”。儿童，212岁采集儿童病史需要考虑到我们先前所提到的无形的东西。婴儿的活动是基于基本的信任。而与之相反，儿童期是一个寻求独立并形成与其年龄相适应的思维方式的时期。2岁以后，开始形成认知、语言和记忆能力，也喜欢应用这些新技能。因此，他们自身可以提供一些对医生有用的病史，但是必须考虑到其思维过程。家长与孩子 。争夺主导权是不可避免的。即便在最好的情况下，让家长信任一个2岁孩子自己叙事仍不是件容易的事。在3岁的孩子中，不断地提醒“好孩子坏孩子”会产生与之相应的害羞、内疚和疑惑表现。在这 5些对好与坏认识的初步发展以后，最早在3岁时，初步原因与结果认识已经开始形成。最初，它是以自我为中心的，他们觉得自己是所有结果的原因。随着成长，大约在3-6岁，开始从外界事物和观察物中认识到原因和结果，这样他们从其中作出推论。但是由于经验有限，结论可能存在缺陷。比如，如果一个3-4岁小孩看到一个泥巴做成的球体滚成了一个长条状物。他可能会作出条状物比球状物重的结论。7岁大的孩子由于更有经验，可能会判断两者重量是相同的，因为条状物虽然更长，-但也变得更薄了。更大的孩子可能讲出两者重量相同的原因是球体在重塑的过程中既没有增加也没有减少任何东西。大约5岁的孩子形成了评价事件或结果如何影响他们自身的能力。随着年龄的增长，大约10岁左右，他们还可以感受到同一事件是如何影响他人的。与此同时，学龄期儿童词汇量更为丰富，他们形成了早期的双关语和诙谐语言的能力，紧接着当他们具有更好感受能力和对“黄金法则”的深入认识以后，就形成了更为圆滑和带有讽刺意义的语言。医生对儿童采集病史非常重要，这可以帮助他们认识孩子的认知和语言水平，有助于信息的更好理解。青春期儿童，12- 21岁青春期儿童希望自己被当作成年人来对待，即便在神经发育上他们处在儿童与成人的中间位置。这一时期被划分为青春早期、中期和晚期，紧接着便是成年早期。这一划分不是基于年龄而是基于性成熟认知的心理社会发育水平进行的。与同年龄人相比，自我认识与10多岁孩子的青春发育期密切相关。与青春期儿童的沟通（比如：提问、讨论观点以及提供信息和指导）必须要与他们的心理社会的发育阶段相一致（比如：对不同年龄的儿童要通过不同的方式讲述酗酒和预防性传播疾病的问题）。既然年龄并不总是与发育水平相一致，临床医生在开始之前必须弄清楚患儿的发育水平。在不同的发育阶段青春期儿童具有一些特性和需求，表1-7对其进行了总结。家庭、学校和同龄人的群体对良好的心理社会发育均具有重要影响，但青春期儿童主要的发育任务是开始从家庭中独立出来。因此，10多岁的孩子希望积极地参与到他们自己的治疗讨论和决策以及进一步的指令中去。他们对隐私的要求也更高。青春期的病史采集在某些方面与对儿童和成人的病史采集不同。要与10多岁的孩子相处融洽需要一些特别的技能。最初的医患关系对象是青春期儿童而不是家长或带养者。但家长对准确完整的健康资料收集仍然至关重要，青春期儿童病史采集的技巧之一就是灵活地利用家长的信息。表1-7 青春期认知发育过程p17发育早期（1114岁）认知形象的思维；不能基于假设的思考；局限于当前，不能预知未来和意识结果心理以自我为中心、专注于自己生理的改变、观察自己与环境社会同性关系、仍然受家长影响、开始试探性的行为中期(1517岁)认知开始抽象思维、开始预测结果；心理尝试极限、寻求身份与独立、同伴关系、抗拒家长社会约会、异性或同性性体验、个人崇拜（不管我的事）、同伴的施压、高危的行为晚期（大于17岁）认知抽象思维、能有预见性心理与家长的关系是独立个体和朋友关系社会成熟的恋爱和朋友关系、危险行为减低 出生史和儿童早期发育标志对青春期儿童显得较为次要，但是如果他们与现有的问题相关，就很重要。关于既往住院史、既往严重的疾病史以及家族病史的信息也可能有用。社会史对于了解青春期儿童潜在健康威胁至关重要，但是这一部分病史的采集需要让家长离开房间后进行。青春期儿童仅与他们认为可以尊重和感到安全的医生分享信息。对于新的医生他们可能会比较谨慎，因此你必须首先取得他们的信任。你可以让环境尽可能地显得隐秘和友好，在问诊和讨论计划之前允许他们不必脱掉衣服、保持专业的态度。过于拘谨的医生会影响患儿随意地发挥。太过随便的医生又会让患儿丧失信任感。在进门前先敲门，对患儿介绍自己。询问他们希望你如何进行问诊，在表格中记录下他们的呢称以供以后参考。让10多岁的孩子介绍他们的家长或带他(她)来看病的人。尽快坐下来，让你的视线和孩子保持一致，总是首先向孩子提问题。在就诊的早期，对家长陪同孩子就诊表示感谢，当着患儿面让家长表达他们的担心。向他们解释是医院的规定要倾听他们的担心及收集资料，但是随后让他们离开房间。告诉他们在结束问诊以前会让他们进来从而让他们听到你的意见和治疗方案。在叫家长离开之前不要问一些诸如“你吸烟喝酒吗?”“你有过性行为吗？”等敏感问题。这会使孩子陷入或者承认他们以前从未和家长谈论过的事情，或者更糟的对父母和医生都隐瞒情况的尴尬处境。这具有潜在的危险，比如，一个10多岁的孩子即将进行的手术或需服用的药物会歹胎儿造成影响，但在之前她已经否认了有性行为。少数情况下，家会拒绝离开。这种情况下，应弄清家长担心什么？强调你让其离开的目的只是想尽可能提供最好的医疗服务。向家长解释：就像医和患儿的关系一样，在家长同孩子的关系中信任也至关重要，而你首先需要与孩子建立信任关系。健康病史表格对青春期儿童的病史采集可能是一个有用的补充。如果你使用自己的表格(表1-8)，注意要使用常用术语，这些术语应该保持与青春期儿童的理解水平相一致。还应当指出谁来完咸表格。10多岁的儿童和他们的家长前来就诊时，要求解决的问题可能存在不同，也许对家庭情况或危险因素也有不同的看法。美国医学会分别制订了适用于儿童和家长的标准化健康病史表格。青春期儿童预防服务体系( GAPS)可以在AMA的网站上获得。表1-8 青春期儿童健康问卷p18这一问卷让我们对你有更深入的了解。通过这一方式让你更易回答问题。选择“是”与“否”，在第二页选择最佳答案。直接将做好的问卷给你的医生。如果你需要也可以取回。你喜欢别人叫你什么名字？这次的就诊原因是什么？是否1你还有其他需要医生帮助的事情吗？2总体上，你认为你健康吗？3以前有过重大的疾病吗、手术或是住院治疗？4你担心自己可能有心脏问题吗？5你担心过自己患癌症吗？6以前有过贫血吗？7有什么食物或药物过敏史吗？8。你对怀孕和避孕有什么疑问吗？9你对喝酒或吸毒有疑问吗？10.你对吸烟有疑问吗？11.你对艾滋病和其他性传播疾病有疑问吗？12.你对自己的身体发育担心吗？13你对自己的体重满意吗？14.你对自己的身高满意吗？15.你经常缺课吗？16你在学校通过考试有问题吗？17.学校（或工作）使你厌烦吗？18你和你的父母相处合谐吗？19.你会告诉你的父母一些重要的事情和你的担心吗？ 20你和你的兄弟姐妹相处好吗？21.家里有什么重大问题吗？22.你交朋友有困难吗？23.你约会吗？24你有固定的情侣吗？25.你担心自己是否性感以及在约会时的表现吗？以下列出了让年轻人烦恼的事情，在选择时请判断这一闷题你是经常有、偶尔有或从没有。从没有经常偶尔皮肤问题：皮疹、丘疹头痛晕眩发作、晕厥，意识丧失眼睛或视觉问题戴眼镜或隐性眼镜耳朵或听觉问题嗅觉问题、流鼻涕、流鼻血受凉或咽痛牙齿或咀嚼问题咳嗽或喘息比朋友更易喘气胃痛呕吐腹泻（拉肚子）便秘尿频、尿痛、小便灼热感、血尿性器官疼痛、排泄困难或其他问题女孩：月经问题背、臂、肌肉或关节痛枯草热、荨麻疹或哮喘感觉心烦或紧张感觉愤怒感觉孤独、悲伤、绝望整天感觉疲惫、没有体力睡眠问题进食过多或过少不正常饮食是 否还有其他医生应当了解的情况吗？你有其他健康问题吗？谢谢一般情况下，在年满18岁以前，必须有家长或法定监护人陪同或准许才能进行诊治。也少数情况例外，即孩子可以作为自己的监护人。这些情况包括经家长同意的合法婚姻、入狱或者参军。某些医学状况也存在例外。也有小于18岁的青少年不需要家长及监护人知情或同意的情况下寻求医疗帮助的，但各个州政府的规定不同。自杀、性虐待以及伤人动机等情况排除，如有这些情况，有义务告知权力机构、特别服务机构以及家长。有时，在最终没有家庭参与的情况下做到操纵保障系统以及保证患儿安全是非常复杂的。这些有帮助的沟通只能在患儿同意的情况下进行。问诊应当以主诉开始。注意潜在的担忧。问诊时，注意眼神的交流，减少在患儿面前写字和打字的行为，因为这样容易使患儿觉得难为情，病史采集应当有序地进行但不应当太过刻板。从10多岁孩子那里采集的一些最为有用的病史可能是非常小声地讲出的或者很表浅，需要进一步挖掘更深的内容。对某些信息片断的灵活处置并提出更多的问题是非常重要的。最先的问题要具有开放性：“今天什么让你不舒服？”“从上次就诊以来你感觉怎么样？06今天你想谈一些更多的东西吗？”一些患儿可能很冗长。过于指导性的问题会导致单一的回答“是”与“否”。如果时间有限或者对青少年病史采集存在问题，指导性的问题应当是“何时”、“为何”、“怎么”之类的。另外一些时候患儿可能讲一些冗长的故事，但却远不是完整的病史。给予易于接受的指导或重新导向描述病史，比如：“确实如此，但是你能专门给我讲讲你的腿是怎么伤到的”？要避免带有引导性、暗示性问题；这可能使患儿的回答局限于医生想知道的问题上，比如：“你没有过性经历，是吗？”这是带有对婚前性行为评价性的提问，它很明显的期待回答是：“从来没有”。青春期儿童对于非语言性的交流更为敏感。他们会留意你的面部表情、姿势、手势以及接触。同样的，你不仅要用耳朵来听。将你的椅子摆放在距他们3-4英尺远的地方，这个距离既能尊重个人的空间界限，同时也让对方觉得你对他们所说的内容很感兴趣。避免做出震惊、做鬼脸以及嘲笑的反应，即便是患儿有时故意让你吃惊。不要刻意去顾及青少年，但是要确保以他们能够理解的方式询问。避免专业术语。如果患儿使用专业词汇对事件和症状进行描述，则可以渗人到你进一步明确的提问中去。如果能够了解一些孩子们使用的语言最好，但是不要表现出你是他们的朋友的样子这显得很虚假和不专业。在引出主诉以后，进一步使用表1-6中描述的PQRST方式进一步完善现病史。尝试明确他们对自身问题的看法。评价这些症状是否会对患儿（比如可以不上学或者得到家人更多的关心）或对家长有 y影响c比如不让孩子变好这样他们可以从不能照料病患的孩子中得到一些保险赔付）。对青春期儿童进行问诊时要注意的是心理社会史。10多岁的孩子对于环境的反应尤其脆弱。人群以及青少年死亡率与心理社会的因素密切相关（比如：性传播疾病、不健康饮食、意外怀孕、抑郁、暴力、吸毒等）。心理社会评价的一个有用工具就是以HEEADSSS为首字母的评价系统（诞生于1972年，于2004年对其进行扩充，。HEEADSS是单词：家庭(horne)、教育(education)、饮食( eating)、活动(activities)、药物(drugs)、性行为(sexuality)、自杀(suicide)、抑郁(depression)和安全性(safety)的首字母。它涵盖了青春期儿童心理社会的主要领域。HEEADSS中关注的重点包括：以保密和尊重的方式询问敏感的话题（比如：性行为、吸毒、自尊、获得同伴的接受等）。医生首选询问患儿其同伴和朋友们对重要问题（比如吸烟和约会）的观点，然后再询问患儿的观点以及他（她）是否有类似的经历。饮食障碍（包括超重肥胖）在当代的年轻人中非常常见。早期提出问题以及发现问题是成功干预的良机。青春期体重改变可能与心理障碍或环境密切相关。但是，要排除器质性因素；比如，短期内体重急剧下降可能提示恶性疾病、炎症性肠病、甲状腺功能障碍、1型糖尿病、寄生虫病、抑郁、饮食障碍、吸毒、创伤性社会经历。询问伴随症状以便发现有用的信息并确定进一步的检查。乍随症状包括呕吐、松动或带血的大便、多尿、烦渴、食欲增加、眼对突出、手震颤、情绪暴发等。主动询问关于性虐待问题很重要。因为患儿可能不会主动地述说。常用的问句包括：“你是否有一些被动的性经历？”“是否有人在未经你允许的情况下触摸你身体一些部分让你觉得不舒服？”学校的表现也是病史询问的重要内容。看起来很聪明的孩子出现持续的成绩差是否是忽视了学习障碍。突然的、明显的学校表现下降可能是心理问题、吸毒、环境不稳定所致。提问必须准确和坚持。询问“在学校怎么样？”是不起作用的。对这个问题的答案通常没有任何意义（大多数青少年都回答“很好”）。更好的问句是：“今年的成绩如何？叫比去年好还是差？你最喜欢哪门课程？”“你经常缺课吗？”一些孩子可能已经开始工作，评价他们工作表现也同样重要。对每一位青春期儿童直接询问其自杀的想法是很重要的。不要考虑什么直觉，直接询问自杀意图不会导致这一行为。相反地，发掘这一情况可能是进行成功干预的良机。不要假设青春期儿童的异性恋都是不正确的。大多数青春期儿童都表现电他们的性取向；其中一些是双性的或是同性的。诸如“你有男朋友或女朋友吗？”或者“你对某个人有性吸引力吗？”这些问题是更好的。要考虑并尊重文化结构。努力学习不同的文化标准。青春期是预防计划应当重视的阶段，因为在这一时期获得的健康知识和养成的习惯将决定其成年时期的生活质量。青春期医学的基本原则就是在每次就诊时都提供预防的知识。预料到会有一些困惑的眼神、沮丧的双眼以及沉默的时候。让提问保持简短和简单。给患儿时间整理他（她）的思路，如果你觉得患儿不能理解这些问题，换一种方式对问题加以阐述。对于青春期的儿童，应避免长时间的沉默。与成人不同，成人在这段时间可能更好地作出反应，而孩子更容易分心或者对你丧失信任并认为你并不知道他们在做什么。既然同伴对青春期儿童具有显著的影响，有时候借他们来引出问题就不会过于冒犯。例如：你可以使用“很多和你相同年龄的人都有过吸烟和喝酒的经历，你试过这些或者被迫试过这些吗？”来代替“你吸烟喝酒吗？”在询问病史的过程中，经常对你听到的内容进行确认。试着了解患儿是如何忍受这个问题的，认识到他（她）对这个有什么感觉。在结束时询问患儿以前是否有机会讲述他（她）的担心。将你所收集的内容进行归纳总结作为患儿最为重要的担心以及他（她）能够从体格检查和决策制定过程中得到什么？青少年常有参加体育锻炼的安排。除了一般病史的采集，还应该涉及参与运动的病史。表1-9列出了对这类病史询问的关键要素。表1-9 体育运动史的问诊要点青春期儿童既往史已知病史、他们的健康状态和治疗（哮喘、癫痫、镰刀细胞病、血友病、肺囊性纤维化、其他慢性疾病）手术史（眼睛、胸部、腹部、脊柱及其他）近期热性疾病既往骨骼肌肉损伤详情既往头颈部损伤详情过敏药物、食物、蜜蜂或其他饮食中目前治疗用药、食物补充、其他用药心血管病史当前的饮食、预期的体重、想要增重还是减肥心血管病史先天性心脏病及其治疗、随访和活动受限情况既往史一级亲属50岁之前过早的死于心脏疾病史家族史小于50岁现存活的心脏病亲属马方综合征、心肌病、高血压脂质代谢疾病、糖尿病史个人史劳动相关的晕厥或晕厥前表现劳动相关的过度疲劳、气短、胸痛眩晕、心悸的表现已知的心脏杂音、高胆固醇血症、高血压病史近期的发热疾病用药史、非法药物、兴奋剂肺部疾病史运动相关的咳嗽或喘息吸烟或暴露于吸烟环境神经系统病史头颈部外伤的详情及其近期症状运动相关的头痛其他眼睛症状以及视力情况听力损害的问题近期的骨骼肌肉损伤及近期的表现女孩的月经史免疫接种2 婴儿、较大儿童、青少年体格检查本章目的是建立一个全面而细致的体格检查框架。考虑到要优先进行发育性诊断，本章将对比婴儿、较大儿童和青少年的体格检查，具体细节和技巧将在各系统的独立章节中阐述。概述体格检查的四个基本内容是视诊、触诊、叩诊和听诊。但必须认识到，要完成这四个内容必须要有视、听、嗅、味和触觉等基本感知觉的参与。视诊基于视觉、嗅觉和味觉，触诊基于触觉，叩诊基于触觉，而听诊则基于听觉。视诊基本视诊大多数有经验的医生在步入检查室时就开始了鉴别诊断的过程。第一印象中有什么立刻吸引了你？患儿有无显著畸形？患儿是否表现出不舒服、疼痛、呼吸窘迫、淡漠、感觉迟钝？患儿行为有无特殊之处？经验和知识对内科医生解释患儿的表现极有帮助。一个简单的例子，缺乏经验的医生可能会担心患儿50次分钟的呼吸频率，而有经验的医生则会考虑：这是新生儿，每分钟呼吸50次是正常的。因此，我们越有经验，对“正常限度”的理解就越深，更容易得出正确的结论，而不会求助于错误的假设和不必要的检查。进一步视诊尽量把患儿安排在光线适当的房间进行检查是很重要的。光线适当有助于了解大小、形状和颜色的细微差别。一般为了加强视诊可使用工具。放大镜可能有必要用于检查微小的皮肤病变。跟底镜和耳镜是初级医生的必备装备。其他工具，如喉镜，可装备于高级生命支持的人员以实现可视化；裂隙灯可能被急诊医生、初级保健医生用来检查眼球前房；胃镜、结肠镜、胸腔镜、腹腔镜的使用最好由专科顾问决定。视诊对象不仅是患儿，可能还要评估体液。尿液是深色的还是混浊的？脑脊液是血性还是混浊？大便是红色、黑色还是白色？家庭出诊时，观察患儿的家庭环境常有助于医生收集有用信息。利用嗅觉医生利用嗅觉做临床评估是必要的。例如，呼吸有丙酮味有助于确认糖尿病患儿酮症酸中毒。恶臭可提示细菌感染，如链球菌喉炎、鼻窦炎、肺脓肿、龋齿或鼻窦异物。新陈代谢障碍可使皮肤、耳垢、尿液出现典型的气味，如槭糖尿症（支链酮酸尿）、苯丙酮尿症的鼠味或霉臭味。其他体液，如呕吐物、腹泻、尿和脓液也可提供有用信息。触诊触觉涉及多个方面，如触觉、温度觉、肌肉运动知觉（如位置觉和振动觉）。不过，值得怀疑的是我们能在多大程度上发挥触觉的最大潜能，因为众所周知，盲人的触觉比普通人灵敏得多。我们必须学会如何最大限度地使用触觉。手指尖是手上触觉最灵敏的部位，手背及手指背面对温度最敏感，而第5掌指区基部感知振动最灵敏。检查者应对其感知结果提出许多问题。触诊的质地是怎样的？是粗的、厚的、粗糙的还是光滑的？有无捻发音？是湿还是干？是暖1还是冷？搏动和振动位于何处？强度如何？是否有触痛？引起触痛的强度和方位是怎样的？叩诊叩诊是一门技术，以变化的频率叩击身体表面以引起声响，有助1于评估叩击部位下面组织的密度。图8-7说明了间接双手叩诊法。1将左手中指远端腹面置于被检查部位的表面c叩诊板，。右手中指指尖（叩诊锤）急剧敲击叩诊板远端指问关节，右腕关节屈曲要迅速、敲1击频率要相同。然后在叩诊范围内（如腹部或胸部）上下移动双手，仔细倾听叩诊音声调和音质的变化。手指下方的组织如果是致密的，会发出“实”的音调和音质（如骨骼肌）；如果是相对疏松的组织（如心肌），会产生“浊”音；正常的胸部因肺组织充满空气会产生“清”音；肺气肿的肺组织有更多的气体，听诊是“过清”音；在中空内脏如充满空气的膨胀的胃，听诊变为“鼓”音。每个检查者叩诊时都以其以个人的方式感知刺激，因此初学者有必要进行多次检查，对变化的音调和音质建立自己的感觉。叩诊板和叩诊锤在一定区域内的移动有助于估计不同密度组织的范围。例如，具有某种密度的组织包绕着有另一种密度的器官，检查者可以通过包绕范围之内叩诊音质不变来估计该器官的大小（如心脏、肝脏或脾脏）。在病理情况下，如积液（胸膜炎或腹膜炎），叩诊的浊音区域有助于估计渗出液体量。初学者因技巧问题使得叩诊有困难。重要的一点是叩诊板置于体表要坚决有力，过于松弛常会导致叩诊音变低。另一个常见的技术错误是叩诊锤手腕紧张。叩诊手指离开叩诊板回弹越好，产生的音质就越好。听诊听诊的字面意思是用听觉获取体格检查结果。早期，听诊仅限于听取患儿发出的声音。其后，可能是为了听诊效果更好，细致的医生会把耳朵贴在患儿身体表面。后来技术进步了，医生观察到，在检查器表面覆盖膜片可传递减少了无关干扰的振动，用一条固体管子连接到检查者耳朵，能使听诊效果更好（单耳听诊器）。其后，有着柔韧管子的双耳听诊器使医生听诊更为轻松。目前的技术已超越了听诊器水平，出现了先进的电子昕诊器，可通过扬声器传导声音（通常使用目的是教学），而且多普勒超声扫描术在应用声波产生临床信息方面已显示出显著的优越性。但对于初级保健医生来说，我们仍强调听诊器的使用。图2-1是基本的史瑞格听诊器图解说明。听诊器胸件包括一个膜型胸件和一个钟型胸件，前者优先传导高调音，后者优先传导低调音。听诊器并不放大声音，但能过滤无关的声音。医生要将胸件紧贴患儿皮肤（无衣服！）使之密闭良好。医生面临的问题是如何选择不同大小的胸件。当膜型胸件和钟型胸件都过大时，要在小年龄儿童确定听诊声音的位置是非常困难的，