深圳市医疗服务整体管理与质量控制评估实施细则(2010预览版).doc

深圳市医疗服务整体管理与质量控制评估实施细则（预览版）深圳市卫生和人口计划生育委员会2010年8月目 录一、总则二、医院医疗服务整体管理与质量控制评估体系三、门诊部及诊所医疗服务整体管理与质量控制评估体系四、中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系附件一、医院医疗管理核心制度评估细则附件二、重点科室诊疗质量评估细则附件三、门急诊病历、留观病历、运行病历质量评估表附件四、专科护理质量评估细则附件五、重点科室院感管理质量评估细则附件六、医技科室质量评估细则附件七、临床路径及单病种质量管理评估细则附件八、单病种费用控制标准附件九、医疗流程基本规范附件十、病例分型质量管理及分型标准附件十一、医疗技术临床应用及手术分级管理规范附件十二、医疗、护理、医技缺陷界定附件十三、整体评估管理统计指标计算公式附件十四、常用医疗统计指标参考值附件十五、医院处方点评管理规范（试行）171一、 总 则医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。为从宏观角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学、全面的监控和客观评价，指导各级各类医疗机构开展医疗服务质量整体管理，根据执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南和广东省医院评审标准和评价细则，在我市2005版医疗服务质量整体评估管理基础上，重新修订公布本实施细则，作为医疗机构实施医疗服务整体管理与质量控制、卫生行政部门综合考评医疗机构的参照标准。（一）、医疗服务质量整体评估管理的目标1、遵循“以人为本”的原则，督促各医疗机构在现有医学科学技术条件下尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷的、适宜的、有效的、价格合理的优质医疗服务。2、突出医疗安全，规范医疗行为，尽量减少医疗过失，杜绝不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术支持。3、强化医疗机构的质量责任和法律意识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障医患双方合法权益，保障医疗机构的各项医疗活动有证可循，有证可举。4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为医疗机构的质量目标综合管理提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制和持续改善。5、提高医疗机构的医疗技术水平，提高医疗机构管理人员的业务素质和管理水平，实现医院现代化和提高全市医疗机构整体医疗水平的行业管理目标。6、敦促医疗机构改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有卫生资源的前提下，将医疗机构的质量管理水平与质量效益直接联系，创造医院质量经营管理良好的社会效益和经济效益。（二）、医疗服务质量整体评估管理的内容医疗服务质量是医疗机构通过对医疗设备设施、医务人员的知识与技术、医疗服务的艺术等三个方面的有效整合，以最小的危险与最少的成本给予顾客最适当的健康状态的医疗服务过程。对医疗服务质量的评估管理涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、目标、职责、质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。本实施细则将医疗服务质量整体评估管理分为行业综合评估、综合保证能力评估和中介社会评估三个系列。其中医院行业综合评估的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个方面，对复杂的医疗业务全部流程的质量因素进行标准化、规范化的管理和评估。诊所和门诊部的行业综合评估的内容包括18个基本要素的管理和评估。专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准化管理和评估，体现医疗机构技术创新的潜力和医疗服务质量持续改进的综合实力。中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对五个基本要素的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。评估管理标准的设计按医疗机构分级管理的原则，分别设计了三级医院、二级医院、一级医院及门诊部、诊所、中医（中西医结合）等医疗机构的医疗服务质量整体评估体系，并按实事求是的原则将各级各类医疗机构的评估加以区分，力求使评估管理标准达到科学、公平、规范的境界。A、行业综合评估1、医疗基础质量医疗基础质量管理和评估的内容包括质量管理体系和质量保障体系两个要素。质量管理体系医疗机构质量管理体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因素。质量管理体系管理和评估的基本要素包括医疗机构质量管理组织的建立及运行、质量管理责任的落实和各类质量管理制度的建立与落实等内容。质量保障体系医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量管理目标和医疗机构可持续发展的决定因素。质量保障措施管理和评估的内容包括医疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的设备管理绩效以及医疗机构提供医疗服务的基本服务体系等内容。2、医疗流程质量医疗流程质量管理和评估的内容包括医疗、护理、医技和医院感染控制等四个方面的工作流程质量。 诊疗工作质量诊疗工作质量是医疗服务质量整体评估管理的核心内容。以规范医疗工作诊疗程序和评价诊疗效果为重点，评估医疗机构诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量、单病种和临床路径管理等内容。 护理工作质量护理工作质量是医疗服务质量整体评估管理的基本内容。管理和评估的内容包括基础护理质量和专科护理质量等。 医技流程质量医技各专业科室的专科技术性较强。在评估医技科室工作质量时，主要管理和评估相应的质量指标、技术操作规范、管理制度的执行情况及设备、生物安全管理等内容。 医院感染控制流程质量医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程，本实施细则着重管理和评估医院感染控制过程中的管理质量、消毒质量、监测质量和排污质量等内容，特别是重点科室、关键环节的感染控制。3、医疗终末质量医疗终末质量管理和评估的内容包括医疗机构总体终末质量和病例终末质量。 总体终末质量总体终末质量反映医疗机构的医疗管理和医疗服务效果，也是评价医疗机构医疗服务质量的重要因素。管理和评估的内容包括诊断质量、治疗质量和绩效质量等内容。 病例终末质量医疗服务质量的最终评价是对疾病诊断治疗质量的评价。按每个病例的严重程度、疾病转归、诊疗水平和费用监控等项目，对疾病的诊疗质量进行分型评价，对病历书写质量进行评价，对单病种控制和临床路径管理相关指标进行评价，客观反映服务对象接受医疗服务的质量情况。4、诊所和门诊部质量诊所和门诊部的业务流程比医院简单，其医疗服务质量与机构管理密切相关，着重加强了基本制度、医疗常规的行业监管，并充分考虑评估管理的可操作性。、综合保证能力评估综合保证能力评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对医疗机构的技术创新能力、人才优化能力、重点学科建设和信息化建设能力等内容的管理和评估，评价医疗机构的质量保证综合能力，也能体现医疗机构医疗服务质量持续改进的综合实力和技术创新潜力。、中介社会评估中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对医疗机构的医德医风、医务人员的服务理念、医疗机构的就医环境、医疗费用水平、医疗技术水平等内容的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度。结合对医疗机构内部顾客的员工满意度调查，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。（三）医疗服务质量整体评估管理的方法为使医疗服务质量整体评估管理的方法具有规范性、统一性和可操作性，本评估管理办法将医疗服务质量的整体评估分为行业综合评估、综合保证能力评估和中介社会评估三个系列。诊所共评估管理45个要素量，门诊部评估管理46个要素量。行业综合评估行业综合评估由市、区卫生行政主管部门组织实施，评估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本和技能考试等。现场考察、查阅资料、抽查样本等评估方式均在被检查的医疗机构内进行，划分管理、临床、护理、病历、医技、药事、院感、统计、信息等模块分头检查。行业综合评估共评估医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层次。1、医疗基础质量评估参照相关标准，采取现场调查和查阅管理资料的方式，检查医疗机构的质量管理体系的运转情况和质量保障体系的实际水平。 质量管理体系根据卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规制定评估细则进行评估。检查医疗机构质量管理的目标和责任落实情况，质量管理组织的建设和实际工作业绩，质量管理制度的执行情况和改进质量、提高技术水平的相应措施。质量保障体系重点针对医疗机构可持续发展的要求，对科研、教学、技术创新、信息化建设等进行评估，从人才优化、新技术新项目开发应用、重点学科建设、医院信息化程度等方面评估各医疗机构的达标程度。2、医疗流程质量评估医疗流程质量评估的主要目的是检查医疗机构诊疗工作过程的质量。按照本实施细则相关附件，抽查医疗机构相关临床和医技科室，检查医疗过程中的诊疗质量、护理质量、医技科室工作质量和医院感染控制质量。 诊疗工作质量诊疗工作质量评估分别抽查医疗机构门诊和住院部相关临床科室，全程检查临床科室诊疗业务流程，急诊科必查。以医疗流程基本规范、医疗护理医技缺陷界定等为评分依据，对门诊流程、急诊流程和住院流程分别进行评估。 护理工作质量护理工作质量评估以本实施细则制定的医疗流程基本规范、专科护理质量评估细则医疗护理医技工作缺陷界定等为评分依据，分别抽查门诊和住院部相关科室临床护理业务流程。 医技工作质量按本实施细则医技工作质量评估细则、医疗护理医技工作缺陷界定为评分依据，检查评估相关医技科室工作流程和专科质量。 医院感染控制质量依照相关卫生管理法规和医院感染管理质量评估细则，检查医疗机构院内感染控制工作中的管理质量。3、医疗终末质量评估医疗终末质量评估有两个方面，一是通过核查统计指标，评价各医疗机构的总体终末质量，二是采取抽查归档病历的方式检查病例终末质量。 总体终末质量参照医院分级管理标准和本管理办法的相关标准核查被检医疗机构的统计结果，评估诊断质量、治疗质量、护理质量和绩效质量相关要素，。 病例终末质量按照卫生部2010年版病历书写规范及本实施细则进行评估，分三个层次进行。第一，抽查归档病历，评估病历终末质量。第二，选择临床路径管理和单病种质控病例，依照卫生部临床路径管理和单病种质量控制指标要求进行评估。第三，依照本实施细则病例分型质量管理及分型标准抽查、评估部分病例资料。4、行业综合评估分组方法行业综合评估可采取全面评估和专项评估两种方式进行。实施全面评估是依据本评估细则，对被评估医院实施全面检查；实施专项评估则依据年度工作重点，依据本评估细则选择部分专项开展评估。评估工作分组一般分为管理组、临床组、护理组、病历组、医技组、药事组、院感组、信息组等，按评估方法及评分标准的要求对被检项目赋分。各评估检查小组既有分工，又密切配合。5、行业综合评估各组工作内容管理组：以现场随机检查医疗机构职能部门管理工作为主，重点检查医疗机构管理组织设置、管理制度建设、管理执行力度和管理效益。临床组：以现场随机检查医疗机构临床科室的各项医疗工作为主，重点检查各项医疗核心制度执行情况和医疗技术水平。护理组：通过对护理管理工作、基础护理工作、护理工作流程及专科护理质量的评估，全面检查医疗机构的护理工作质量。病历组：通过对病历（含门急诊病历、急诊留观病历、运行病历）及处方的检查，评估医院在诊断、治疗、手术、护理以及病历书写方面的质量，并评价临床路径和单病种病例质量。医技组：根据不同检查年度的需要，抽选并对医疗机构的相应专业医技科室工作质量进行评估。药事组：对各医疗机构的药事管理工作质量进行评估。院感组：对各医疗机构的医院感染控制管理工作和控制效果进行评估。信息组：根据病案首页、卫生统计报表等信息资料收集、核查各项统计指标进行评估。质量综合保证能力评估由市卫生行政主管部门组织专家，对医疗机构科研、教学、新技术新项目应用、继续教育、卫生信息化建设等现状进行评估。评估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本及证书等。社会中介评估社会中介评估由市卫生行政主管部门委托专业中介调查机构组织实施，每年一次，评估的方法为满意度调查。满意度调查的内容包括医德医风、服务理念、就医环境、医疗费用、技术水平五个方面，设计统一的调查方案，应用同样的方式在各被检单位进行满意度调查。（四）医疗服务整体管理与质量控制评估的执行本实施细则所规定的医疗机构医疗服务质量控制要素和指标，适用于全市各级各类医疗机构。市、区卫生行政主管部门负责对全市各级各类医疗机构医疗服务质量的宏观监控，各医疗机构医疗服务质量的日常管理按本实施细则的原则以自控形式为主。、评估组织（1）市卫生行政主管部门成立“深圳市医疗服务质量行业综合评估委员会”，该委员会由医院管理专家及医疗机构各学科专家组成，负责对全市所有医院包括综合医院、专科医院、中医院、妇幼保健院及所有社会机构医院的医疗服务质量实施行业综合评估；各区卫生行政主管部门成立“区医疗服务质量行业综合评估委员会”，委员会成员由医院管理专家及医疗机构各学科专家组成，负责对各区行政区域内除医院以外其他的各类医疗机构（包括门诊部、诊所、社康中心等）医疗服务质量实施行业综合评估；全市各级各类医院要按本实施细则的要求成立医院质量管理委员会，负责对本院医疗服务质量的日常管理。（2）市卫生行政主管部门在医学会专家库中遴选出相关人员组成深圳市医疗服务质量评估专家组，负责对全市各级各类医院的质量保证能力作出专家评估。专题报告市卫生行政主管部门并将结果录入计算机。（3）实施满意度调查的专业中介调查机构由市卫生行政主管部门组织遴选。遴选中标的中介调查机构须按照市、区卫生行政主管部门的委托和的要求，组织专业人员，负责对全市各级各类医院的质量效果作出满意度调查。专题报告市卫生与人口计划生育委员会并将结果录入计算机。、定期检查各医疗机构对本单位医疗服务质量的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，全院检查的结果记录备案；各区卫生行政主管部门对医疗服务质量监控责任范围内的医疗机构每年检查评估一次，评估结果报市卫生行政主管部门备案；市卫生行政主管部门对医疗服务质量监控责任范围内的医疗机构每年检查评估一次，并综合全市各级各类医疗机构的医疗服务质量整体评估管理结果报省卫生厅备案。对全市各级各类医院的专家专项评估每年一次，结果报市卫生行政主管部门备案。中介机构对各级各类医院的满意度调查每年一次，结果报市卫生行政主管部门备案。、操作方法（1）医疗机构自控各级各类医疗机构要按本实施细则，组织对本单位的医疗服务质量检查考核。采用分项检查评估或粗放型评估的方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将检查结果详细记录备案。（2）卫生行政主管部门监控市、区卫生行政主管部门在实施医疗服务质量整体评估管理时，可采用重点抽查和全面评估两种方法进行。平时反馈的质量问题应记入对医疗机构的质量评估总评中。重点抽查市、区卫生行政主管部门在实施医疗服务质量重点抽查时，一方面对医疗机构自查的结果进行抽查认可，另一方面结合各医疗机构的实际情况选择检查部分科室和部分病例的诊疗情况，按照本实施细则提供的量化指标，从医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层面抽查考核。全面评估市、区卫生行政主管部门在实施医疗服务质量全面评估时，用本实施细则中附件一、二、三所提供的评估标准和评分方法直接操作评分。委托中介机构的评估按本实施细则中附件一的表13和附件二、三中的表14所提供的评估原则评分。（3） 评估计分方法行业综合评估得分（C1）受有无医疗事故的影响，用医疗事故系数K值调节。（发生一级事故K值为0.9;二级事故为0.93;三级事故为0.96;四级事故为0.99；未发生事故K值为1）即行业综合评估总评分C=C1K。将行业（CALLING）综合评估总评分C与质量综合保障（ENSURE）能力评估分E和中介（AGENCY）社会评估分A加权平均所得出的分值即为医疗机构的医疗服务质量整体评估管理总分T。最终以各级医院的质量整体评估总分评价其同期医疗服务质量的水平。 （4）整体评估管理计分加权关系三级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.3C+0.2E+0.5A二级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.4C+0.1E+0.5A一级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.5C+0.5A、评估结果的使用（1）客观评价评估结果由组织评估的本级医疗服务质量整体评估管理领导小组按三个系列评估的实际情况客观评出。评估结果将作为市、区卫生行政主管部门评价医疗服务质量现状、制定提高医疗机构医疗服务质量宏观干预政策的依据，也可作为各医疗机构观察其医疗服务质量动态趋势的参数，是实施全行业管理的重要标准。（2）社会监督市、区卫生行政主管部门每年通过公共媒体及时公布医疗服务质量整体评估管理结果，帮助人民群众了解各医疗机构实施医疗质量管理的效果和医疗服务质量的实际水平，接受社会监督和医疗市场对医疗机构的考验，促进各医疗机构公平、有序竞争。（3）质量奖惩市、区卫生行政主管部门每年根据医疗服务质量整体评估管理结果对全市各医疗机构的医疗服务质量进行奖惩。A级医疗服务质量：评估总分85分以上（含85分）B级医疗服务质量：评估总分80分（含80分）至85分C级医疗服务质量：评估总分75分（含75分）至80分；D级医疗服务质量：评估总分70分（含70分）至75分；E级医疗服务质量：评估总分70分以下；获A级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表彰单位，市、区卫生行政主管部门将对该单位通报表彰并奖励单位质量责任人；获B级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表扬单位，市、区卫生行政主管部门将对该单位通报表扬；获C级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标单位；获D级医疗服务质量的单位为提醒注意的单位，市、区卫生行政主管部门将对该单位通报提醒注意，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀；获E级医疗服务质量的单位为黄牌警告的单位，市、区卫生行政主管部门将对该单位通报黄牌警告，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀并扣发全年奖金。连续两年被提醒注意的单位进入黄牌警告行列；连续两年被黄牌警告或连续四年提醒注意的单位，该医疗机构将作降级处理，其单位质量责任人就地免职。门诊部及诊所的医疗服务质量评估的奖惩原则另行制定。评估结果与医疗机构的年度校验挂钩。（4）建立档案市、区卫生行政主管部门要建立医疗服务质量整体评估管理档案，定期进行评估结果的纵横向比较和分析，切实利用好评估结果，不断完善医疗服务质量整体评估管理新体系。（5）质量整改市、区卫生行政主管部门要会同本级医疗服务质量整体评估管理委员会成员及医学会专家委员会成员，根据评估结果制定解决问题的对策和措施，敦促指导医疗机构建立质量整改方案并督促各相关单位贯彻落实，保证医疗质量得到持续改进。二、医院医疗服务整体管理与质量控制评估体系 为了使各级医院医疗服务整体管理与质量控制科学化、客观化、数字化，并增强医院医疗服务整体管理与质量控制的可操作性，我们设计了医院医疗服务整体管理与质量控制评估的指标体系。该指标体系的设计吸收了循证医学、系统科学及复杂科学的理论，以持续质量改进和质量管理创新为目标，通过评估过程，不断将医疗机构的业务流程与行业标准相比较，使之达到最佳状态。我国的医院管理从功能定位上分为三级医院、二级医院、一级医院，各级医院根据其功能定位不同而在规模、人员、设备、职责等方面有不同的要求。因此，我们在设计医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系时，根据不同级别医院的特点，做出不同的选择。1、三级医院评估指标体系三级医院作为大规模区域医疗中心，其承担的医疗服务任务应该是涵盖了大区域人群的所有医疗健康问题。要求其在向周边地区提供高水平的专科性医疗卫生服务的同时，又能执行高等教育及科研任务，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。因此，三级医院的质量控制评估指标体系内容较全面，既体现了医疗服务质量持续改进的综合实力，又反映了医疗机构技术创新的潜力。1、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表1-1、医疗基础质量医疗基础质量的评估分为依法执业,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。表1-1：医疗机构依法执业评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评估标准健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度1.医院建立收集和更新医疗法律、法规、规章、规范及有关规范性文件的制度21.查看相应制度及法律法规文集1.未建立制度扣1分，无专人负责扣0.5分，无文集或文集不齐全的扣0.5分2.对医疗卫生相关法律法规的培训考核22.查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩）2.每缺1项内容扣0.5分3.是否建立对执业人员依法执业的奖惩制度13.查看是否具备相关制度3.未建立执业人员依法执业的奖惩制度扣1分；建立该制度但未有效执行该制度扣0.5分相关法律法规掌握程度医院工作人员对相关法律法规掌握情况41.现场随机抽查职能科室管理人员2名，以书面形式对医疗机构管理条例等相关内容进行现场考试1.一人不及格扣2分32.现场随机抽查医师2名，以书面形式对执业医师法等相关内容进行现场考试2.一人不及格扣1.5分33.现场随机抽查护士2名，以书面形式对护士条例等相关内容进行现场考试3.一人不及格扣1.5分依法执业情况1.医院名称是否规范21.现场检查医院名称是否与医疗机构执业许可证许可的名称一致1.名称不一致的扣2分2.是否建立医疗价格公示制度22.现场检查门诊大厅是否设立医疗服务和药品价格公示牌或电子滚动屏2.未设立价格公示的扣2分3.是否在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证23.现场检查门诊大厅或药房等显眼位置是否悬挂医疗机构执业许可证3.未悬挂的扣2分4.是否存在发布违法医疗广告24.现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分5.医院诊疗活动是否超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围45.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围；5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分6.是否按期进行医疗机构执业许可证的校验26.现场检查医疗机构执业许可证正、副本6.未按期校验的扣2分7.医务人员在岗情况27.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌7.医务人员未佩戴标牌的扣2分8.医护人员执业资质158.检查医务人员执业证明材料：A检查在岗医生：是否持有医师执业证书并注册在本院，且在执业范围内执业。B检查在岗护士：是否持有有效的护士执业证书C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格D检查检验科：从事医学检验的工作人员是否取得相应专业的毕业证书和职称证书。E检查医学影像科：使用大型医用设备人员是否取得大型医用设备上岗合格证。8.ABCDE五种情况出现资质不合格者，各扣3分9.麻醉药品和第一类精神药品的购买使用和储存情况29.检查是否取得精麻药品印鉴卡，查看药房的精麻药品储存环节、麻醉处方等是否合格9.精麻药品购买使用和储存情况不合法的扣2分10.科室承包或出租情况210.检查科室及当年财务帐本等相关材料10.发现科室承包或出租情况扣2分年度卫生行政部门监督检查结果医院年度不良执业行为记分等情况50查阅卫生行政部门记录的医院年度不良执业行为记分档案有不良执业行为记分的，扣分（记分分数10）分；（超过50分的从总分中再予扣除）表1-2：三级医院科室及人员配置质控评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。 未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 202.一级科室查对医疗机构执业许可证正、副本。查人事资料和职工花名册。2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。 一级科室每缺一科扣4分； 二级科室缺科扣2分。 3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科（室）、超声、心功能、肺功能、电生理等。103.查有关文件、人事资料和职工花名册。3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。 4.其他科室：图书馆、病案统计室。54.查有关文件、人事资料和职工花名册。4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。人员配备1.医院核定床位数在00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.-1.7；床位数与门诊量之比按13计算，不符合13时，按每增减门诊100人次，增减57人。201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。2.卫生技术人员占职工总数的以上。3.在岗高级职称人员占全院人员比例%。4.本科学历以上人员比例40%5.住院医师100%参加规范化培训。6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。30核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。2.25项达标每项得分，达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）。3.科室主任及护士长职称不符合要求每人次扣分，扣完分为止。表：1-3医疗机构制度建设评估细则医疗基础质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准基本医疗制度落实深圳市基本医疗管理制度15查各项制度执行情况每一项未落实扣2分，最多扣15分人力资源管理制度1.在岗医务人员符合法定执业资格和注册条件，聘用人员经卫生行政管理部门备案101.抽查部分医护人员的相关证书1.每1人无证扣1分，每1个临聘人员未备案扣0.5分，最多扣10分2.人员配置原则与工作岗位设置方案22.查文件资料2.无相关制度文件扣2分3.人员聘用制度及评价程序23.查文件资料3.无相关制度文件扣2分4.科室医护人员配置有梯队24.抽查部分科室人事档案4.科室医护人员配置无梯队，扣2分5.当床位使用率大于97%时有人员的配比调整机制和人员储备机制45.查文件资料5.无人员调配及储备机制者扣4分，不完善扣2分医疗技术管理1.实施技术准入，建立医疗技术临床应用管理的相关制度，遵守医疗技术临床应用管理办法51.查文件资料1.未经相关部门审批开展第二类或第三类医疗技术者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室医疗技术管理档案，52.查文件资料2.未建立医疗技术管理档案，扣5分3.手术分级管理制度，制定本院具体实施办法和管理办法53.查文件资料3.具体评分标准参见有关章节4.医疗技术风险预警机制，制定医疗技术损害处置预案54.查文件资料4.未制定医疗技术损害处置预案，扣5分质量奖惩有奖罚制度，医疗服务及质量的好坏与绩效分配、职称晋升挂钩5查文件资料无奖罚制度，医疗服务及质量的好坏未与绩效分配、职称晋升挂钩，每项扣1.5分责任追究医疗缺陷登记和通报制度，质量整改措施5查文件资料无医疗缺陷登记和通报制度，无质量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定医疗安全管理相关制度，有医疗安全警示制度；有重大医疗过失上报制度51.查文件资料1.未制定医疗安全管理相关制度、无医疗安全警示制度、无重大医疗过失上报制度，每项扣1.5分2.重要科室和部门的设施、装备的管理维护、保养；劳动保护用品的配备和使用52.查文件资料2.未执行者，扣5分；不完善，1项扣1分3.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备，开展应急演练53.查文件，看现场3.未制定各类应急预案、无应急救援物资的配备，未定期开展应急演练，每项扣1.5分4.加强消防安全管理，确保消防通道畅通，消防设备齐全，设有消防预警系统。有消防安全检查意见书54.查文件，看现场4.消防通道不畅通，消防设备不齐全，无消防预警系统，每项扣1分。无消防安全检查意见书，扣5分医疗质量管理专项工作1.医院领导至少每月主持一次行政查房，到一线科室，发现问题及时解决51.查文件资料1.未执行者，扣5分2.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院质量方针、目标、指标过程中存在的问题，提出改进措施32.查文件资料2.未执行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的全院“医疗质量与安全管理”专题工作会议23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善扣1分请示报告制度1.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时21.查文件资料1.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分2.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时22.查文件资料2.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分3.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分4.院外会诊、接受院外任务时24.查文件资料4.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分5.紧急手术而患者的单位领导和家属不在时25.查文件资料5.未执行者，扣2分1-2、医疗流程质量医疗流程质量作为质量控制的重点，涵盖了医院各个临床、医技部门的工作流程和关键环节。为便于评估方便，我们将其分为住院诊疗（含重点科室）、门诊诊疗、急诊诊疗、护理质量、医技质量、医院感染五大块。表1-4：病房和围手术管理评估细则（手术科室）医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5分.4.有人员资质不符合要求扣3分.5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时，危重患者立即检诊和实施治疗措施;普通患者由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.21.抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，8小时内完成患者的首次病程记录，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.82.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:住院医师查房2次/日,主治医师1次/日,副主任医师及以上1次/周,每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外),按规范实行三级医师查房.83.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,值班医师将值班期限内的