不同妊娠时机经阴道宫颈环扎...治疗宫颈机能不全的疗效分析_张明君.pdf

论著论著DOI：10.11724/jdmu.2023.03.06不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的疗效分析宫颈机能不全的疗效分析张明君1，2，朱晓童2，韦静2（1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.南京医科大学附属泰州市人民医院 妇产科，江苏 泰州 225300）摘要目的探讨不同妊娠时机行经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效。方法回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年 11 月于南京医科大学附属泰州市人民医院因宫颈机能不全行经阴道宫颈环扎术且有明确妊娠结局的患者 51 例，按不同妊娠时机的手术指征分为超声指征组（16 例）、病史指征组（27 例）及体格检查组（8 例）。对 3 组基本临床特征、发生宫颈机能不全的高危因素、妊娠结局（延长孕周、分娩孕周、产后出血、胎膜早破）及新生儿结局进行评估。结果病史指征组孕次 3.00（2.00，5.00）次，明显大于超声指征组的 2.00（1.00，4.00）次及体格检查组的 2.00（1.25，2.00）次，病史指征组环扎孕周为 14.00（13.00，16.00）周，显著小于超声指征组的 21.50（16.25，24.00）周及体格检查组的 23.00（22.00，25.50）周，差异均有统计学意义（P0.05）。病史指征组延长孕周22.00（15.00，24.00）周，显著多于超声指征组的13.50（12.00，19.00）周及体格检查组的9.50（4.25，11.75）周（P0.05）；病史指征组胎膜早破率（3.70%）显著低于体格检查组（37.50%）及超声指征组（25.00%），差异有统计学意义（P0.05）。结论病史指征明确的宫颈机能不全患者尽早行宫颈环扎术可有效延长孕周，减少胎膜早破发生，增加新生儿存活率。关键词宫颈机能不全；宫颈环扎术；手术指征；早产；妊娠结局中图分类号R719文献标志码A文章编号：1671-7295(2023)03-0219-05Therapeutic effect of transvaginal cervical cerclage for cervicalinsufficiency at different gestational stageZHANG Mingjun1,2,ZHU Xiaotong2,WEI Jing2(1.Graduate School,Dalian Medical University,Dalian 116044,China;2.Department of Obstetrics andGynecology,Taizhou Peoples Hospital,Nanjing Medical University,Taizhou 225300,China)Abstract Objective To investigate the therapeutic effect of transvaginal cervical cerclage at different gestational stages on thetreatment of cervical incompetence.Methods A retrospective study was performed on 51 pregnant women with cervicalinsufficiency who underwent transvaginal cervical cerclage and had known pregnancy outcome in the Department of Obstetricsand Gynecology at Taizhou Peoples Hospital affiliated to Nanjing Medical University from January 2017 to November 2021.According to the surgical indications at different gestational stage,they were divided into the ultrasound indication group(16cases),the history indication group(27 cases)and the physical indication group(8 cases).Basic clinical characteristics,high riskfactors for cervical insufficiency,pregnancy outcome(extended gestational week,gestational week,postpartum hemorrhage andpremature rupture of membranes)and neonatal outcome were evaluated in the three groups.Results The gravida in the historyindication group was more than those in the ultrasound indication group and in the physical indication group 3.00(2.00,5.00)vs 2.00(1.00,4.00)and 2.00(1.25,2.00),P0.05.The gestational age(weeks)upon cerclage in the history indication group wasearlier than those in the ultrasound indication group and in the physical indication group 14.00(13.00,16.00)vs 21.50(16.25,24.00)and 23.00(22.00,25.50),P0.05.The extended gestational week in the history indication group was better than those inthe ultrasound indication group and in the physical indication group 22.00(15.00,24.00)vs 13.50(12.00,19.00)and 9.50(4.25,基金项目：南京医科大学附属泰州人民医院博士启动课题基金项目（QDJJ202110）；泰州市人民医院院内课题基金项目（ZL202029）第一作者简介：张明君（1996-），女，住院医师。E-mail：通信作者：韦 静，主任医师。E-mail：qIm_大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）21911.75),P0.05.The occurrence of premature membrane rupture in the history indication group was lower than those in thephysical indication group and in the ultrasound indication group 1(3.70%)vs 3(37.50%)and 4(25.00%),P0.05.ConclusionTransvaginal cervical cerclage as early as possible in patients with definite indications of medical history for cervicalinsufficiency can effectively prolong pregnancy,reduce the incidence of premature rupture of membranes and increase thesurvival rate of neonateKeywords cervical insufficiency;cervical cerclage;indication;preterm birth;pregnancy outcome宫颈机能不全是由于宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终引起中期妊娠流产及早产1。发生率约为 1.0%，是复发性中期妊娠流产或早产的重要原因2。由宫颈机能不全引起的早产约占晚期流产及早产总数的 8%3。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法4。本文回顾性分析经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者的临床资料，探讨不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效。1资料与方法1.1研究对象选取 2017 年 1 月至 2021 年 11 月于南京医科大学附属泰州市人民医院妇产科实施经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全、且有明确妊娠结局的临床资料完整的 51 例孕妇为研究对象，平均年龄（31.964.14）岁。纳入标准5：（1）妊娠期无痛性宫颈扩张流产史1 次；（2）超声检查宫颈内口存在 13 cm 不同程度扩张以及宫颈管长度2.5 cm；（3）阴道检查发现宫颈口无痛性扩张1 cm，伴或不伴羊膜囊突出。排除标准：（1）胎膜早破；（2）临床症状及实验室检查提示绒毛膜羊膜炎，包括子宫压痛，体温38，或白细胞计数15109/L；（3）持续性子宫收缩及阴道出血。术前患者均签署知情同意书。1.2研究分组所有研究对象按不同妊娠时机的手术指征分成3 组，分别为：超声指征组、病史指征组及体格检查组。超声指征组为超声检查提示患者宫颈内口存在 13 cm 不同程度扩张以及宫颈管长度2.5 cm，共 16 例；病史指征组为排除临产或胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期（1428 周）胎儿丢失，或既往宫颈环扎指征为中孕期无痛性宫颈扩张者，共 27 例；体格检查组为阴道检查发现中孕期无痛性宫颈扩张者（宫口扩张1 cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口），共 8 例。1.3手术方法术前管理：术前充分评估患者基本情况，行术前常规检查及产科超声、唐氏筛查、阴道分泌物检测等专科检查，排除手术禁忌证，包括：死胎、胎儿严重出生缺陷和（或）染色体异常、泌尿生殖系感染及绒毛膜羊膜炎，以及其他不宜继续妊娠的合并症和并发症。术前卧床休息，抬高臀部，静脉滴注硫酸镁，降低子宫平滑肌敏感性，使子宫处于松弛状态。并进一步评估手术适应证。手术均由我院妇产科主任医师完成，手术方式选择经阴道行宫颈环扎术 McDonald 术式。术后应用抗生素预防感染，拔除尿管，并减少活动量，根据患者宫缩情况决定是否使用宫缩抑制剂（阿托西班或安宝），穿弹力袜预防下肢深静脉血栓形成，定期常规产检。计划经阴道分娩者孕 3637 周拆除环扎线；计划剖宫产者术中拆除环扎线；出现胎膜早破、宫缩不能抑制、阴道流血、有感染迹象时及时拆除环扎线。1.4观察指标对 3 组基本临床特征、发生宫颈机能不全的高危因素、妊娠结局及新生儿结局进行评估和比较。（1）一般情况及高危因素：包括年龄、孕次、产次、辅助生殖、BMI、多囊卵巢综合征、环扎孕周、早产史、宫颈手术史（宫颈锥切术）、宫腔镜手术史、多次流产史（3 次）；（2）宫颈环扎术患者的妊娠结局：包括分娩孕周、延长孕周、早产、产后出血（判定标准为分娩后 24 小时内出血500 mL，剖宫产后出血1 000mL）、胎膜早破等；（3）新生儿结局：包括新生儿活产率、新生儿体质量、Apgar 评分及是否转 NICU。1.5统计学方法 xs采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，定性资料使用 n（%）表示，采用精确概率检验卡方或 Fisher 检验；定量资料采用 Kolmogorov-Smirnov 方法进行正态分布检验，符合正态性分布用表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用非参数检验（Kruskal-Wallis）。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况及高危因素各组一般情况及高危因素见表 1。超声指征组与体格检查组孕次较病史指征组少，差异有统计学意义（P0.05）；超声指征组与体格检查组环扎孕周较病220张明君，等：不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的疗效分析史指征组大，差异有统计学意义（P0.01）；3 组间年龄、产次、BMI、辅助生殖、早产史、宫颈手术史、宫腔镜手术史、多次流产史、多囊卵巢综合征等情况比较，差异均无统计学意义（P0.05）。双胎妊娠 2 例，其中 1 例为超声指征组，1 例为体格检查组；单胎妊娠 49 例，组间差异无统计学意义（P0.05）。2.2宫颈环扎术的妊娠结局超声指征组与体格检查组延长孕周较病史指征组少，差异有统计学意义（P0.05）；病史指征组胎膜早破率为 3.70%，明显低于体格检查组（37.50%）及超声指征组（25.00%），差异有统计学意义（P0.05）。3组分娩孕周及在28 周、2832 周、3234 周、3437周、37 周组间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。宫缩抑制剂使用、产后出血情况组间比较，差异也无统计学意义（P0.05）。见表 2。表 1宫颈环扎孕妇的一般情况及高危因素Tab.1 General data and high-risk factors of pregnant women undergoing cervical cerclage指标超声指征组（n=16）病史指征组（n=27）体格检查组（n=8）2/FP xs年龄/岁，32.313.1432.194.8830.503.120.5860.560孕次/次，M（P25，P75）2.00（1.00，4.00）1）3.00（2.00，5.00）2.00（1.25，2.00）1）10.3420.006产次/次，M（P25，P75）0.00（0.00，1.00）0.00（0.00，0.00）0.00（0.00，0.00）1.9220.383辅助生殖，n（%）5（31.25）11（40.74）2（25.00）0.7860.783双胎，n（%）1（6.25）0（0）1（12.50）3.2630.216 xsBMI/（kg/cm2），26.253.7125.074.0826.082.810.4910.615多囊卵巢综合征，n（%）3（18.75）2（7.40）0（0）1.9210.428环扎孕周/周，M（P25，P75）21.50（16.25，24.00）2）14.00（13.00，16.00）23.00（22.00，25.50）2）18.7700.001早产史，n（%）1（6.25）2（7.40）1（12.50）0.7950.813宫颈手术史，n（%）1（6.25）0（0）0（0）2.3300.471宫腔镜手术史，n（%）5（31.25）6（22.22）3（37.50）1.1000.642多次流产史，n（%）2（12.5）8（29.63）0（0）3.5440.144注：1）与病史指征组相比，P0.05；2）与病史指征组相比，P0.01。表 2不同指征经阴道行宫颈环扎术孕妇分娩孕周及相关情况比较Tab.2 Comparison of gestational age and related conditions among pregnant women undergoing transvaginal cervical cerclage with differentindications指标超声指征组（n=16）病史指征组（n=27）体格检查组（n=8）2/FP分娩孕周分布，n（%）28周0（0）0（0）1（12.50）3.7160.1572832周1（6.25）1（3.70）1（12.50）1.4880.7303234周2（12.50）0（0）1（12.50）4.0500.1333437周2（12.50）10（37.04）3（37.50）3.3120.21037周10（62.50）13（48.15）1（12.50）5.2590.068分娩孕周/周，M（P25，P75）37.36（34.27，38.50）36.84（35.57，39.00）34.06（27.82，35.75）4.4140.110延长孕周/周，M（P25，P75）13.50（12.00，19.00）1）22.00（15.00，24.00）9.50（4.25，11.75）1）14.5970.001宫缩抑制剂使用，n（%）5（31.25）5（18.52）4（50.00）3.2520.183胎膜早破，n（%）4（25.00）1）1（3.70）3（37.50）1）7.0420.017产后出血，n（%）1（6.25）1（3.70）0（0）0.8301.000注：1）与病史指征组相比，P0.05。大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）2212.3宫颈环扎术后的新生儿结局3 组间新生儿存活率、新生儿体质量、Apgar 评分及是否转 NICU 情况比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表 3。表 3宫颈环扎术后的新生儿结局Tab.3 Neonatal outcomes after cervical cerclage surgery指标超声指征组（n=16）病史指征组（n=27）体格检查组（n=8）2/FP新生儿存活率，n（%）15（93.75）24（88.89）7（87.50）0.6321.000 xs新生儿体质量/g，3 052.33553.093 168.13586.422 547.861 039.972.4060.102Apgar评分/分，M（P25，P75）8.00（8.00，8.00）8.00（8.00，8.00）8.00（7.00，9.00）0.5970.742是否转NICU，n（%）6（40.00）9（37.50）5（71.43）2.5460.364 3讨论孕期宫颈机能不全显著特点是引起妊娠中晚期的复发性流产和早产6。宫颈机能不全目前尚无统一诊断标准，主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果作出临床诊断7。手术是治疗宫颈机能不全主要的且最有效的方法。经阴道宫颈环扎术是最常用的手术方式。宫颈环扎术的原理是通过环线的张力来加强子宫颈管的力量，抑制或者延缓子宫下段的延展以及宫颈外口的扩张。对于手术环扎时机，各种报道不一，如果环扎过早，胎儿畸形的诊断尚未排除，还可能导致出血；如果环扎过晚，可诱发宫缩，引起孕期妊娠流产或者早产。本文通过回顾性分析 51 例不同妊娠时机于我院行经阴道宫颈环扎术孕妇的妊娠情况进行相关的研究。病史指征性宫颈环扎术为预防性环扎术，主要根据患者宫颈机能不全的典型病史特征决定实施手术。本研究中病史指征组的孕次明显大于超声指征组及体格检查组，环扎孕周明显早于超声检查组及体格检查组；且病史指征组延长孕周明显多于超声检查组及体格检查组，P 均0.05，但分娩孕周及新生儿存活率差异无显著性意义（P0.05）。说明了病史指征明确时，预防性宫颈环扎术的必要性。目前对于预防性宫颈环扎孕周上限并不明确。对于孕前诊断宫颈机能不全的孕妇，应在妊娠 18 周前行选择性宫颈环扎术，最佳时间为 1416 周8，而有典型病史指征的环扎术一般在孕 1314 周实施手术4。本研究中病史指征组 1 例于孕 14 周行经阴道宫颈环扎术，因胎儿畸形（考虑唇腭裂），于孕 24 周行中期妊娠引产术。该例术前已行唐氏综合征产前筛查为低风险，患者为先天性唇腭裂修补术后，此例胎儿畸形可能与遗传因素有关。经阴道超声测量宫颈长度已被证实是单胎及双胎自发性早产的良好预测指标9-13。Nutter14和Berghella等15研究表明，宫颈环扎术显著降低了 34 周前自发早产且宫颈长度25 mm 孕妇的早产频率和围产期死亡率。此外，另有一项 Meta 分析发现对于有自发性早产史的单胎妊娠孕妇，可于孕 16 周开始进行定期超声检查监测宫颈长度，若发现宫颈长度25 mm，则应讨论环扎术的风险和益处，并建议行宫颈环扎术预防复发性早产16。本研究中有 2 例双胎妊娠，1 例为体格检查组，1例为超声指征组，分别于 27 周、29 周行剖宫产终止妊娠。目前，双胎妊娠行宫颈环扎术预防早产的研究尚存争议。2014 年 ACOG 宫颈环扎实践指南不建议双胎妊娠行宫颈环扎，并指出当宫颈长度25 mm 时，有可能增加早产的风险。但有 Meta 分析发现，当宫颈长度15 mm 时行宫颈环扎术可明显减少自发性早产17。对于本地区双胎妊娠行宫颈环扎术是否可改善妊娠结局仍需更多临床证据，后续可更加关注双胎妊娠宫颈环扎术的研究。紧急宫颈环扎术是在宫颈发生缩短和扩张和（或）羊膜囊已脱出宫颈口时，为阻断流（早）产的进程而进行的手术，是宫颈机能不全患者宫颈口已扩张时的有效治疗手段18。本研究中超声指征组及体格检查组胎膜早破率明显大于病史指征组（P0.05），可能与施行宫颈环扎术时宫颈已扩张、宫颈管已消退相关，但分娩孕周及新生儿存活率差异无统计学意义（P0.05），说明紧急宫颈环扎术同样重要。本研究宫颈环扎术后新生儿存活率高达 90.20%，高于先前国内文献报道19，可能与近年来对围产儿的管理不断进步有关。本研究中体格检查组经超声检查宫口扩张 1525 mm。有研究证实，紧急宫颈环扎时宫口开大程度是影响手术成功的重要因素之一20，而在宫颈口扩张3 cm 时临床疗效最佳18。有学者指出，宫颈环扎术后，通过 B 超观察宫颈变化，及时发现环扎线的移位，可222张明君，等：不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的疗效分析在必要时进行第 2 次环扎21。本研究中 1 例在 24 周行宫颈环扎术后通过彩超与临床检查发现宫颈管开放与环扎线离断、移位的情况后进行了第 2 次环扎，并成功延长孕周，于 28+1周自娩一活婴。由于病例数较少，仅此 1 例，因此实施二次紧急环扎术的手术指征及临床疗效尚不明确，仍需进一步临床研究。综上所述，病史指征明确的宫颈机能不全患者尽早行宫颈环扎，可有效延长孕周，减少胎膜早破发生，增加新生儿活产率。有宫颈机能不全高危因素者孕期应定期行超声检查监测宫颈长度，及时行宫颈环扎术，可以改善妊娠结局。参考文献：Roman A,Suhag A,Berghella V.Overview of cervical insuffi-ciency:diagnosis,etiologies,and risk factorsJ.Clin ObstetGynecol,2016,59(2):237-240.DOI:10.1097/GRF.0000000000000184.1Brown R,Gagnon R,Delisle MF.No.373-cervical insufficiencyand cervical cerclageJ.J Obstet Gynaecol Can,2019,41(2):233-247.DOI:10.1016/j.jogc.2018.08.009.2Alfirevic Z,Stampalija T,Medley N.Cervical stitch(cerclage)for preventing preterm birth in singleton pregnancyJ.Cochrane Database Syst Rev,2017,6(6):CD008991.DOI:10.1002/14651858.CD008991.pub3.3American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOGPractice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cer-vical insufficiencyJ.Obstet Gynecol,2014,123(2 Pt 1):372-379.DOI:10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc.4姚书忠宫颈机能不全诊治过程中存在的争议和思考J中国实用妇科与产科杂志,2017,33(1):31-35.DOI:10.19538/j.fk2017010108.5Shaltout MF,Maged AM,Elsherbini MM,et al.Laparoscopictransabdominal cerclage:new approachJ.J Matern FetalNeonatal Med,2017,30(5):600-604.DOI:10.1080/14767058.2016.1181165.6李雪,张弘宫颈机能不全环扎与早产J中国实用妇科与产科杂志,2018,34(2):146-150.DOI:10.19538/j.fk2018020106.7陈汝芳,孙雯雯,卢文琼,等.妊娠期宫颈机能不全行宫颈环扎术的手术时机探讨J.重庆医学,2013,42(11):1233-1234,1236.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2013.11.013.8Berghella V,Saccone G.Cervical assessment by ultrasound forpreventing preterm deliveryJ.Cochrane Database Syst Rev,2019,9(9):CD007235.DOI:10.1002/14651858.CD007235.pub4.9Berghella V,Saccone G.Fetal fibronectin testing for preventionof preterm birth in singleton pregnancies with threatenedpreterm labor:a systematic review and metaanalysis of random-ized controlled trialsJ.Am J Obstet Gynecol,2016,215(4):431-438.DOI:10.1016/j.ajog.2016.04.038.10Saccone G,Simonetti B,Berghella V.Transvaginal ultrasoundcervical length for prediction of spontaneous labour at term:asystematic review and meta-analysisJ.BJOG,2016,123(1):16-22.DOI:10.1111/1471-0528.13724.11Wei ML,Jin XY,Li TC,et al.A comparison of pregnancy out-come of modified transvaginal cervicoisthmic cerclage per-formed prior to and during pregnancyJ.Arch Gynecol Ob-stet,2018,297(3):645-652.DOI:10.1007/s00404-017-4636-x.12成玉静,卢曼曼孕中晚期阴道超声检查诊断孕妇宫颈机能不全及胎儿早产的预测价值分析J沈阳药科大学学报,2021,38(S2):133+5.13Nutter A,Collazo M,Waller JA,et al.Outcomes of history indi-cated cerclage compared with cervical length screening in pa-tients with cervical insufficiencyJ.Am J Obstet Gynecol,2023,228(1):S92-S93.DOI:10.1016/j.ajog.2022.11.198.14Berghella V,Ciardulli A,Rust OA,et al.Cerclage for sono-graphic short cervix in singleton gestations without prior spon-taneous preterm birth:systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials using individual patient-level da-taJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2017,50(5):569-577.DOI:10.1002/uog.17457.15Berghella V,Rafael TJ,Szychowski JM,et al.Cerclage for shortcervix on ultrasonography in women with singleton gestationsand previous preterm birth:a meta-analysisJ.Obstet Gynecol,2011,117(3):663-671.DOI:10.1097/AOG.0b013e31820ca847.16Liu YJ,Chen M,Cao TT,et al.Cervical cerclage in twin preg-nancies:an updated systematic review and meta-analysisJ.Eur J Obstet Gynecol Reproductive Biol,2021,260:137-149.DOI:10.1016/j.ejogrb.2021.03.013.17靳艳慧,陈丽君84例紧急宫颈环扎术临床疗效分析J现代妇产科进展,2021,30(7):540-543.DOI:10.13283/ki.xdfckjz.2021.07.005.18张燕,余艳红,任利容,等宫颈机能不全554例的临床疗效J中华围产医学杂志,2016,19(4):274-277.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.04.009.19沈庆君,王蕴慧,刘颖琳,等67例紧急宫颈环扎术疗效及影响因素分析J实用妇产科杂志,2014,30(4):270-273.20刘群英,王谢桐再议紧急宫颈环扎J实用妇产科杂志,2018,34(7):492-494.21（收稿日期：2023-01-14；修回日期：2023-04-17）大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）223