颈源性头痛的治疗及其康复宣教进展.pdf

9第 2 卷第 14 期2023 年 7 月Vol.2 No.14Jul.2023科 技 与 健 康Technology and Health颈源性头痛的治疗及其康复宣教进展付 雪1，张 琪2，蔺 勇3（1.长春中医药大学，吉林长春 130117；2.吉林大学第二医院康复医学科，吉林长春 130041；3.深圳市第四人民医院，广东深圳 518118）摘 要：颈源性头痛是临床常见疾病，也是慢性和复发性头痛的重要原因，严重影响患者的生活质量。该病病因不明，发病机制尚不完全清楚，目前尚缺乏明确、统一的诊断标准及治疗策略。回顾了近年来国内外颈源性头痛相关文献，着重对其治疗策略及康复宣教进行综述，旨在为临床医师提供实践参考。关键词：颈源性头痛；治疗；康复；进展；姿势不良中图分类号：R681.5 文献标识码：A Progress in Treatment and Rehabilitation Education of Cervical HeadacheFu Xue1,Zhang Qi2,Lin Yong3(1.Changchun University of Chinese Medicine,Changchun,Jilin 130117;2.Rehabilitation Medicine Department,The Second Norman Bethune Hospital of Jilin University,Changchun,Jilin 130041;3.The Fourth Peoples Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518118)Abstract:Cervical headache is a common clinical disease and an important cause of chronic and recurrent headaches,which seriously affects the quality of life of patients.The etiology of this disease is unknown,and the pathogenesis is not fully understood.Currently,there is a lack of clear and unified diagnostic standards and treatment strategies.This article reviews relevant literature on cervical headache both domestically and internationally in recent years,focusing on its treatment strategies and rehabilitation education,with the aim of providing practical reference for clinical physicians.Keywords:cervical headache;treatment;rehabilitation;progress;poor posture作者简介：付雪（1998），女，长春中医药大学硕士研究生，研究方向为康复医学与理疗学；蔺勇（1975），男，博士，深圳市第四人民医院主任医师，研究方向为康复医学与理疗学。本文通讯作者：蔺勇。2013年，国际头痛协会提出了颈源性头痛的最新定义。颈源性头痛被定义为由颈椎或其组成部分如骨、椎间盘和/或软组织元件的紊乱引起的任何头痛，通常但并非总是伴随颈部疼痛1。颈源性头痛年患病率约为4.1%2，但由于其定义及诊断存在的分歧，有研究称其患病率高达15%20%3，严重头痛者占17.5%4，是慢性和复发性头痛的重要原因5。颈源性头痛患者表现为慢性、单侧、一处或多处头面部疼痛，疼痛通常始发于一侧枕部，接着向额、颞、顶及耳后部放射，以搏动样跳痛或胀痛为主，持续时间不定，发作时伴有颈部僵硬感与颈椎活动受限，少数患者的疼痛可两侧交替加重，伴耳鸣、头晕、视物模糊、恶心呕吐、心律失常、咽部异物感等症状，严重者可表现为注意力不集中、情绪改变、认知能力下降和精神不振等6。长期慢性头痛患者会出现情绪变化，常常伴有失眠、悲观情绪，甚至出现焦虑、抑郁等。慢性疼痛、情绪变化之间互为因果，产生恶性循环，相互影响7。颈源性头痛常见于挥鞭伤8，近几年颈源性头痛的患者越来越年轻化，但其病因复杂多样9、发病机制尚不完全清楚，目前国内外尚缺乏明确、统一的诊断标准及治疗策略。为了给临床工作者提供实践参考，本文着重对颈源性头痛的治疗策略及康复进展进行综述。1 治疗策略颈源性头痛的发病机制尚不明确，根据国内外研究，颈源性头痛可能的发病机制包括上颈椎病变、颈部肌肉扳10第 2 卷第 14 期2023 年 7 月科 技 与 健 康机点形成、外周敏化、中枢敏化等环节。针对不同的发病机制，衍生出一系列的治疗方法。1.1药物治疗药物治疗是颈源性头痛的基本治疗方法，包括肌松药、非甾体抗炎药、抗癫痫药、营养神经药、血管扩张药、三环类抗抑郁药等。目前尚未发现针对颈源性头痛的特效药物。对病程较短、疼痛较轻、发作频率较低的患者，首选非甾体抗炎药，而合并神经病理性疼痛时，选择抗癫痫药及三环类抗抑郁药等，当急性期患者颈部肌肉痉挛时可选用肌松药对症治疗。头痛严重者，短期使用糖皮质激素可减轻疼痛。但长期、慢性颈源性头痛的患者，服药时头痛缓解、停药又容易复发，往往存在长期服药、药物滥用等情况，药物不良反应发生率大大增加。如长期口服非甾体抗炎药可发生胃黏膜糜烂溃疡，甚至消化道出血；长期过量口服抗癫痫药容易引起头晕、嗜睡，甚至诱发癫痫发作、肝损害；长期过量口服肌松剂可引起无力、血压下降和心动过缓，甚至呼吸抑制。因此，医护人员应为颈源性头痛患者提供合理用药方案及详细的用药指导，告知患者定期复诊、积极做好预防工作，需长期服药者应警惕不良反应。1.2物理治疗1.2.1物理因子治疗目前尚缺乏系统的物理因子治疗颈源性头痛的研究。有学者采用偏振光对颈源性头痛患者的C2背根神经节体表投影位置进行照射，结果表明可显著提高患者治疗总有效率、改善颈椎活动度、降低疼痛程度、提高生活质量10。司娜等使用半导体激光照射颈源性头痛少儿的枕大、枕小、颈椎旁、星状神经节处，取得满意疗效11。Van Suijlekom等证实经皮神经电刺激疗法可有效改善颈源性头痛患者的头痛症状12。在最近的一项系统综述中，Chow等人得出结论，低水平激光治疗在急性机械性颈痛治疗后立即减少疼痛，在慢性颈痛患者治疗后长达22周可减少疼痛13。对于合并病理性神经痛者可给予静电疗法14、共鸣火花等调节神经功能，减轻头痛、头晕症状。1.2.2手法治疗基于CGH有上颈椎病变和颈部肌肉扳机点形成的发病机制，手法治疗被用于改善CGH患者的疼痛和功能障碍15。目前临床常用的手法治疗主要有Mulligan手法、姿势矫正手法、触发点治疗、脊柱手法疗法等。Mulligan手法可改善因退行性病变引起的钩椎关节及上、下关节突小关节紊乱，重塑颈椎生理曲度，并有效减轻或解除颈椎异常结构对椎动脉丛、颈交感神经的压迫与刺激16，从而减轻疼痛、改善颈椎功能。无论何种手法，均着眼于减轻上颈段的机械性压迫、改善头颈部的生物力学，有的患者治疗后出现头晕、恶心、心悸、胸闷等椎动脉、交感神经激惹症状，甚至头痛加重，这就需要医护人员在治疗前向患者说明可能存在的风险，及时发现情况、调整治疗策略。1.2.3运动训练运动训练对颈源性头痛患者颈椎功能的恢复及维持发挥着重要作用，目前国内外研究主要集中在力量训练、耐力训练、拉伸训练、悬吊训练等方面。临床医生应该解决颈源性头痛患者的个体损伤，包括不良姿势、运动控制、肌肉长度、肌肉力量和耐力损伤。治疗性运动干预应从称呼和教授姿势意识开始。通过有规律的提示加上姿势教授有助于加强伸展和强化恢复肌肉平衡的运动17。Ylinen等给予颈源性头痛患者力量训练、耐力训练、拉伸训练，结果显示患者头痛分别减少了69%、58%和37%18。研究表明，规律的肌力训练能有效维持患者颈椎小关节及整体生物力学平衡；而抗阻肌力训练可增加患者肌肉Na+-K+泵功能，增加肌梭、高尔基腱感受器的神经冲动，可反射性抑制脊髓后角、脊髓上中枢的抑制机制从而减轻患者疼痛19。此外，悬吊运动训练可充分放松患者颈部肌肉，如斜方肌、肩胛提肌，恢复神经系统对局部稳定肌肉的控制，如头后大小直肌、头上下斜肌、多裂肌，从而增加颈椎稳定性、改善颈源性头痛症状20。目前缺乏针对颈源性头痛患者明确、统一的运动处方，患者很难把握运动量，部分人会忽视运动前的热身运动和运动后的放松训练，易引起肌肉酸痛、肿胀，甚至头痛加重，发生运动损伤。针对上述情况，医护人员不仅要全面考虑，向患者叮嘱注意事项，预防性地教会患者科学处理急性运动损伤，还要积极探索，制订适于颈源性头痛患者的个体化运动处方。1.2.4牵引治疗颈椎牵引可加大椎间隙、减轻间盘压力、减少小关节间的卡压、牵伸颈部肌肉，被广泛应用于颈椎病的治疗。近年有学者将其用于治疗紧张性头痛，取得了良好疗效21。Creighton等将牵引治疗用于颈源性头痛患者，患者颈痛和头痛得到缓解22。Carrasco-Uribarren等发现颈椎牵引不但可以减轻颈源性头痛的头晕和疼痛，还可以改善颈椎功能23。因此，颈椎牵引可作为颈源性头痛保守治疗的有效方法，但具体的牵引方式、角度、重量和时间等尚缺乏数据支持，亟待深入研究。然而，牵引治疗对颈椎生物力学的干预，也可能导致类似手法治疗后的不适症状，如头晕、恶心、心悸、胸闷等，甚至是肌肉拉伤，加重颈痛与头痛。因前沿11付雪，张琪，蔺勇：颈源性头痛的治疗及其康复宣教进展此，在牵引前应正确选择适应证，事先手法试牵协助判断是否会有不适，牵引中还应经常询问患者有无不良反应，牵引完毕应缓慢减少牵引力，嘱咐患者不要即刻剧烈活动头颈部。1.3型肉毒毒素注射A型肉毒毒素肌肉过度活动的多种疾病，在非张力障碍性的肌肉疼痛综合征中也有报道，包括偏头痛、紧张性头痛24。Hobson等运用型肉毒毒素对慢性颈源性头痛患者有症状的斜方肌进行注射，并每3个月重复注射一次，获得了满意疗效25。肌张力障碍性头部震颤的患者中约37%出现颈源性头痛，肉毒毒素治疗对其具有积极效果26。在颈源性头痛的肉毒素治疗中，一般会注射斜方肌和头夹肌，再酌情选择性处理头半棘肌、颞肌、额肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、头直肌等，必要时借助针电极肌电图检测痉挛肌群。肉毒素注射需要严格把握每个注射点的剂量及注射总量，避免过量，同时应告知患者需定期注射以维持疗效。型肉毒毒素注射在颈源性头痛中的应用有待进一步推广，具体注射靶肌群、注射剂量等问题尚需深入研究。1.4神经阻滞治疗神经阻滞治疗不仅可以阻断痛觉传导通路，还可以阻断交感神经，同时对局部产生抗炎作用。适用于保守治疗无效或效果不佳的颈源性头痛患者，常见方法包括枕小神经阻滞、枕大神经阻滞、硬膜腔注射、颈神经后支阻滞、外颈椎旁注射。其中，枕大神经阻滞已广泛应用于枕神经痛、偏头痛、丛集性头痛及颈源性头痛27，在CT引导28或超声引导下29神经阻滞治疗可进一步提高安全性和有效性。一项研究评估了颈深丛阻滞（C2-C4）治疗颈源性头痛的效果，发现该治疗方式在3个月内有效地减轻了疼痛30。但由于颈源性头痛的发病机制复杂，单一神经阻滞难尽人意31，学者将神经阻滞与其他治疗方法相结合，如悬吊运动训练、神经脉冲射频等32，获得了良好效果。但神经阻滞治疗属于有创治疗，术后仍存在感染、穿刺损伤、药物不良反应等风险，治疗后应加强病房巡视，密切注意患者可能的不适症状33。因此，神经阻滞可作为颈源性头痛治疗的有效手段，但是阻滞方法较多，尚需进一步临床研究探索明确、统一的具体治疗方案。2 康复宣教2.1康复教育患者在接受治疗后，应保证所处环境安静，避免强光照射和噪声的刺激。在作息上，医护人员应指导患者安排合理的生活作息表，劳逸结合，保证充足的睡眠时间。晚间休息前不宜饱食、吸烟、饮浓茶或做过量的运动，但可以选择行热水浴或用热水泡脚。熄灯，创造一个良好安静的休息环境，以降低大脑皮质的兴奋性，使患者尽快进入睡眠状态。在预防颈源性头痛上，嘱咐患者注意自我保护和预防头颈部外伤至关重要。在搭乘交通工具时，使用安全带可减少头颈部创伤，预防颈源性头痛的发生。2.2心理干预颈源性头痛患者头痛症状往往长期存在、间断发作，容易导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，甚至产生心理障碍、自杀34等后果，而颈源性头痛患者的上述情绪障碍、心理障碍也会导致疼痛迁延不愈甚至加重。因此，应积极进行颈源性头痛患者的心理干预。一方面，加强对心理障碍的早期筛查及诊断。应用焦虑自评量表和抑郁自评量表对颈源性头痛患者进行焦虑、抑郁筛查，特别是病史长、迁延不愈的患者；必要时可运用SF-36量表对患者的生活质量进行评估35。另一方面，加强对颈源性头痛患者心理障碍的治疗及预防。对合并焦虑、抑郁的颈源性头痛患者，应在心理专科医生指导下进行系统治疗，积极对患者进行心理疏导、普及颈源性头痛疾病知识及诊疗计划。可教会患者运用颈部残疾指数、数字疼痛评分量表进行定期自我评估36，防治情绪障碍及心理障碍。2.3姿势管理随着电子产品的广泛使用和长期的颈部姿势不良，颈源性头痛患病率逐年升高，并日趋年轻化。不良姿势在颈源性头痛的发病诱因中占绝对主导地位，且姿势异常可引起颈源性头痛加重或反复。因此，应对颈源性头痛患者进行姿势管理。医护人员应积极鼓励患者在日常生活及工作中保持正确姿势，避免长时间低头及熬夜，改良枕头及用枕方式，不要躺着看书、看电视，注意颈部保暖，减少空调或风扇直接吹颈部，避免过度精神压力37等。3 结语颈源性头痛是一种常见但又独特的头痛形式，国内外对于颈源性头痛的诊断及循证治疗方案仍然存在争议，亟待进一步细致、系统的临床研究。本文总结了目前国内外颈源性头痛相关研究，重点探讨了颈源性头痛的治疗及其康复宣教进展，以期为临床工作者提供实践参考。参考文献1 NASSERY A.,SCHUSTER NM.Spine Pain Care M.Switzerland:Springer Cham,2020:189-197.2 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