心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施.doc

心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施

1.严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。

2.成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.介入诊疗质量管理方案
 1）从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。
 2)介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。
 3)实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。
 4)手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。
 5)介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。
 6)严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。
 7）建立健全完善的术后患者随访资料。

4.质量改进措施
 1)定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。
 2)定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。
 3)定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。

5.主要技术质量安全指标：
 1)无手术事故，无导管相关性感染暴发
 2)血管造影严重并发症低于0.5% 
3)介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 
4)Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例≤30%

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