结核病防治核心信息知晓率调查问卷.doc

. 附件4 结核病防治核心信息知晓率调查问卷 您好！我们是 （单位名称）的工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，开展本问卷调查，向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答将对下一步做好结核病防治宣传教育工作很有意义，同时我们将按照有关规定严格做好保密工作，希望您能按照实际情况回答我的问题，配合我们做好这次调查，对您的支持配合表示衷心的感谢！问卷编码：调查地点： 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/居委会联系电话： 调查日期： 年 月 日 调查员（签名）： 一、一般情况1. 姓名： 2. 性别： (1)男 (2)女3. 户口所在地： (1)本县（区） (2)本省非本县（区） (3)外省4. 民族：（1）汉族 （2）壮族 （3）满族 （4）回族 （5）苗族 （6）维吾尔族 （7）其他 （请在横线上写明具体民族）5. 出生日期： 年 月 日6. 文化程度： （1）文盲与半文盲（2）小学（3）初中及同等学历（4）高中及同等学历（5）大专及以上7. 职业状况： （1）机关、事业单位 （2）企业、商业人员 （3）在校学生（3）农业劳动者（从事农林牧渔工作） （5）离退休 （6）其他 二、结核病核心信息8. 肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？ （1）呼吸道 （2）消化道 （3）血液 （4）不知道9. 您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？ （1）头痛,眩晕 （2）反复咳嗽、咳痰或痰中带血 （3）腹痛、腹泻（4）不知道10. 如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病? （1）自己买药进行治疗 （2）到正规医疗机构就诊 （3）不就诊 （4）不知道 11. 我国对肺结核患者有哪些优惠政策？ （1）全部免费 （2）部分免费 （3）不免费 （4）不知道12. 肺结核能治好吗？ （1）全都能治好 （2）大部分能治好 （3）不能治好 （4）不知道三、接受健康教育情况13. 您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？ （1）接受过 （2）未接受过（跳至15题）14. 您是通过以下哪种途径接受的？（可多选） （1）广播 （2）报纸、杂志、书刊 （3）传单、折页、宣传画（4）电视 （5）磁带、录像带、光盘 （6）集会、展览、义诊（7）宣传栏、墙报、黑板报 （8）网站、微博、微信 （9）学校教育（10）就诊时医生宣传 （11）村干部宣传 （12）听亲友及其他人说（13）健康讲座 （14）其他 15. 您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选） （1）广播/电视/电影/网络/音像材料 （2）报刊杂志 （3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语 （4）传单/折页/小册子 （5）学校教育 （6）医生宣传 （7）村干部宣传 （8）听亲友及其他人说（9）其他 16. 如果送你一些有关预防结核病的宣传材料，你最喜欢哪类？（可多选） （1）什么都行（2）声像制品（磁带、录像带、光盘）（3）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）（4）图画为主的材料（宣传画、折页、连环画）（5）网络版（专门的网站、微博、微信朋友圈）17. 你喜欢什么样的网络咨询或查询方式？（可多选） （1）到医学专业的网站查看 （2）医学专业人员在线咨询 （3）12320服务网站 （4）到微信朋友圈询问（5）用百度或谷歌搜索 （6）不知道18. 你喜欢下面哪种网络传播知识的形式？（可多选） （1）文字+图片（2）长微博或长微信（3）文字+链接（4）文字+视频（5）动画或者演示 （6）不知道填表说明一、填表须知1调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，.10，不得用自由体书写。2数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。3调查的问题要求患者本人回答，不可代答。4凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。5本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。6有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其它”则将具体情况填写在“其它 它的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如 。7调查表填写完成之后，调查人员对调查表进行核查，核实无逻辑错误后，签字上交。二、问卷内容说明及相关指标解释1第6题-文化程度文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人。2第7题-职业状况（1）机关、事业单位：指在党政机关、事业单位和社会团体中的公务人员；（2）企业、商业人员：指在企业和商业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；（3）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为唯一主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为唯一收入来源或主要收入来源的农民；（4）在校学生：指调查时为在校学生的人员（不包括在职教育的学生）；（5）离退休：指已经离休或退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的农民。离退休后又参加社会劳动，并领取工资补差（劳动报酬）的人，不包括在离退休之内，这部分人应归入相应的职业分类；（6）其他：除以上选项。4 / 4