结核病防治核心信息知晓率调查问卷.doc

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附件4
结核病防治核心信息知晓率调查问卷
您好！我们是 （单位名称）的工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，开展本问卷调查，向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答将对下一步做好结核病防治宣传教育工作很有意义，同时我们将按照有关规定严格做好保密工作，希望您能按照实际情况回答我的问题，配合我们做好这次调查，对您的支持配合表示衷心的感谢！
问卷编码：□□□□□□□□□□□
调查地点： 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/居委会
联系电话：
调查日期： 年 月 日 调查员（签名）：
一、一般情况
1. 姓名：
2. 性别： □
(1)男 (2)女
3. 户口所在地： □
(1)本县（区） (2)本省非本县（区） (3)外省
4. 民族：□
（1）汉族 （2）壮族 （3）满族 （4）回族 （5）苗族
（6）维吾尔族 （7）其他 （请在横线上写明具体民族）
5. 出生日期： □□□□□□
年 月 日
6. 文化程度： □
（1）文盲与半文盲 （2）小学 （3）初中及同等学历
（4）高中及同等学历 （5）大专及以上
7. 职业状况： □
（1）机关、事业单位 （2）企业、商业人员 （3）在校学生
（3）农业劳动者（从事农林牧渔工作） （5）离退休 （6）其他
二、结核病核心信息
8. 肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？ □
（1）呼吸道 （2）消化道 （3）血液 （4）不知道
9. 您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？ □
（1）头痛,眩晕 （2）反复咳嗽、咳痰或痰中带血 （3）腹痛、腹泻
（4）不知道
10. 如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病? □
（1）自己买药进行治疗 （2）到正规医疗机构就诊
（3）不就诊 （4）不知道
11. 我国对肺结核患者有哪些优惠政策？ □
（1）全部免费 （2）部分免费 （3）不免费 （4）不知道
12. 肺结核能治好吗？ □
（1）全都能治好 （2）大部分能治好 （3）不能治好 （4）不知道
三、接受健康教育情况
13. 您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？ □
（1）接受过 （2）未接受过（跳至15题）
14. 您是通过以下哪种途径接受的？（可多选） □□□□□□
（1）广播 （2）报纸、杂志、书刊 （3）传单、折页、宣传画
（4）电视 （5）磁带、录像带、光盘 （6）集会、展览、义诊
（7）宣传栏、墙报、黑板报 （8）网站、微博、微信 （9）学校教育
（10）就诊时医生宣传 （11）村干部宣传 （12）听亲友及其他人说
（13）健康讲座 （14）其他
15. 您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选） □□□□□□
（1）广播/电视/电影/网络/音像材料 （2）报刊杂志
（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语 （4）传单/折页/小册子
（5）学校教育 （6）医生宣传 （7）村干部宣传
（8）听亲友及其他人说 （9）其他
16. 如果送你一些有关预防结核病的宣传材料，你最喜欢哪类？（可多选）
□□□□□□
（1）什么都行 （2）声像制品（磁带、录像带、光盘）
（3）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）
（4）图画为主的材料（宣传画、折页、连环画）
（5）网络版（专门的网站、微博、微信朋友圈）
17. 你喜欢什么样的网络咨询或查询方式？（可多选） □□□□□□
（1）到医学专业的网站查看 （2）医学专业人员在线咨询
（3）12320服务网站 （4）到微信朋友圈询问
（5）用百度或谷歌搜索 （6）不知道
18. 你喜欢下面哪种网络传播知识的形式？（可多选） □□□□□□
（1）文字+图片 （2）长微博或长微信 （3）文字+链接
（4）文字+视频 （5）动画或者演示 （6）不知道
填表说明
一、填表须知
1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，....10，不得用自由体书写。
2．数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
3．调查的问题要求患者本人回答，不可代答。
4．凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。
5．本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
6．有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其它”则将具体情况填写在“其它 它的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如 。
7．调查表填写完成之后，调查人员对调查表进行核查，核实无逻辑错误后，签字上交。
二、问卷内容说明及相关指标解释
1．第6题-文化程度
文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人。
2．第7题-职业状况
（1）机关、事业单位：指在党政机关、事业单位和社会团体中的公务人员；
（2）企业、商业人员：指在企业和商业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；
（3）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为唯一主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为唯一收入来源或主要收入来源的农民；
（4）在校学生：指调查时为在校学生的人员（不包括在职教育的学生）；
（5）离退休：指已经离休或退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的农民。离退休后又参加社会劳动，并领取工资补差（劳动报酬）的人，不包括在离退休之内，这部分人应归入相应的职业分类；
（6）其他：除以上选项。
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