硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理.doc

硬膜外麻醉

[1]适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。
[2]、麻醉前准备

1、术前禁食、禁水6小时。
2、准备好急救器具及药品。

[3]、操作方法

① 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

②穿刺点：根据手术范围选择间隙。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，阻力消失表示针入硬脊膜外腔，。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜至硬膜外腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。

④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、脊柱弯曲以及病人的身高、病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。
[4]、意外与并发症的预防及处理

①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素6mg、10mg iv，或者多巴胺2mg 3mg iv.。合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。

②呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。

③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mg iv；或胃复安10mg／氟哌利多2.5mg IV，

④头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等必要时采用自体血填充法。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。

⑤尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。
⑥局麻药毒性反应
1. 停止应用局麻药。
2. 面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。
3. 用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
4. 应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。
5. 如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
⑦蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
1全身抗感染治疗
2对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等
3局部脓肿则需引流
⑧神经、脊髓损伤
1退出穿刺针等，避免进一步损伤。
2辅助应用神经营养药。
3进行锻炼，促进神经功能恢复。
[5]、监测：麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。