残疾学生拟定个别化教育计划.doc

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个别化教育计划

学年度

学生姓名：

个案管理员：

填表日期： 年 月 日

一、 基本情况

身份证证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日

住址：

家长或监护人： 电话（一）： 电话（二）：

学生各项医学检查：□无□有（续填）
记载类别： 障碍 程度： 度

残疾鉴定证明：□无□有（续填）
鉴定类别： 障碍
教育史：

二、家庭状况
1. 家庭树：

2. 父母关系：□同住 □分居 □离婚 □其他
家长教育程度 父： 母：

职 业 父： 母：
3.经济状况：□富裕 □小康 □普通 □清寒
4.主要照顾者：□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他
5.主要照顾者之管教方式：□权威式 □民主式 □放任式 □溺爱 □其他
6.居住环境：□住宅区 □商业区 □工业区 □混合区 □其他
7.家中主要使用语言：
8.家中成员是否有其他特殊个案：□无 □有（说明： ）
三、健康情形

听 力
□正常 □矫正后左耳 右耳
视 力
□正常 □矫正后左眼 右眼
伴随症状
□癫痫 □心脏病 □气喘病 □过动 □脑性麻痺 □蚕豆症
□精神疾患 □其他 　 □无
服用药物
□无 □有（药物名称 服药时间 副作用 ）
过 敏
□无 □食物过敏 □药物过敏
其他特殊状况
发烧时会：
紧张时会：
其他：

四、评量记录

评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控制等能力。
评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤谈、检核表等。
项目
评量方式或工具
评量日期
评量者
结果摘要
修改
智
力
□中国比内智力测验
□魏氏智力测验
□综合智力量表
□其他

成
就
测
验
□阅读理解测验
□识字能力测验
□书写能力测验
□数学诊断测验
□其他

其
他
□适应行为量表
□语言障碍量表
□学习行为检核表
□其他

非
正
式
评
量
□观察
□会谈；对象
□检核表
□其他

非
正
式
评
量
□观察
□会谈；对象
□检核表
□其他

五、 现况描述

情绪/
人际关系
□热心助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘佳 □彬彬有礼
□常与人争执 □具领导能力 □独立性强 □合群 □挫折容忍度高
□固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动能力 □不合群
□常被排斥 □依赖心重 □出口成脏
□其他观察纪录：
沟通能力
惯用沟通方式
□口语（□普通话 □地方方言 □其他 ）
□非口语（□手语 □读唇 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ）
□说话流畅 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令
□有听觉接收困难 □无法理解指令 □以哭闹表达需求 □词汇缺乏
□以不当动作表达需求 □口齿不清 □声调混淆 □畏惧与人沟通
□其他观察纪录：
生活自理
能力
盥洗方面 □能独立完成 □需协助
如厕方面 □能独立完成 □需协助
进食方面 □能独立完成 □需协助
衣着方面 □能独立完成 □需协助
□其他观察纪录：
行动能力
使用交通工具□能骑脚踏车 □能搭公交车 □能搭出租车 □能搭火车
□完全无法使用□其他
独立行动方面□完全独立行走 □需用柺杖 □需用轮椅□需借助其他辅具
□完全无法独立行走，需协助
精细动作方面□能用手指捡起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪贴
□能穿插拔 □能击准 □手眼协调不佳，需协助
□其他观察纪录：

认知/
学业能力
阅读能力 □阅读迟缓 □无法阅读 □跳行跳字 □阅读流畅 □其他
书写表达 □字形颠倒 □抄写困难 □笔画缺漏 □造词困难 □造句困难
算术能力 □运算困难 □文字理解能力差 □推理能力差 □基本四则运算差
学习习惯 □缺乏动机 □被动马虎 □坐立不安 □注意力不集中
□动作笨拙□上课喜欢说话 □动机强烈 □主动认真 □喜爱发言
□其他观察纪录：
感官功能/
健康状况
视知觉能力 □良好 □普通 □不佳
听知觉能力 □良好 □普通 □不佳
触知觉能力 □良好 □普通 □不佳
味知觉能力 □良好 □普通 □不佳
嗅知觉能力 □良好 □普通 □不佳
手眼协调能力 □良好 □普通 □不佳
能保持合宜的两性互动 □良好 □普通 □不佳

六、优劣势能力综合摘要
请根据前项现况描述勾选结果，分别就：情绪/人际关系、沟通能力、生活自理能力、行动能力、认知与学业能力、感官功能与健康状况等，进行优劣势分析
优 势
劣 势

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