临床助理医师重要知识点.doc

房颤的治疗(极常考)
1.抗栓塞:华法林
2.控制心室率：
伴急性心衰静推毛花苷丙(西地兰，洋地黄)，
伴慢性心衰口服β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）
伴严重血流动力学障碍:电复律
伴预激综合征/转复心律:胺碘酮
高血压伴慢性肾脏病首选药物
糖尿病肾病、蛋白尿，且肌酐正常或轻度偏高
ACEI
中重度肾功能不全，肌酐>265μmol/L，血钾>5.5mmol/L
氨氯地平
改善心力衰竭症状
最有效的药物：利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾
伴高血压首选:硝普钠(扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压)改善慢性心衰预后的药
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，代表药:卡托普利)
螺内酯
β-受体阻滞剂：
降低心肌耗氧(伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）

杂音时期
疾病类型
心尖部
舒张期
二尖瓣 狭窄
心尖部
收缩期
二尖瓣 关闭不全
胸骨右缘第二肋间
收缩期
主动脉瓣 狭窄
胸骨左缘第三肋间
舒张期
主动脉瓣 关闭不全
NYHA分级：无症状：Ⅰ级；轻度受限：Ⅱ级；明显受限：Ⅲ级；休息都气短：Ⅳ级
急性心梗Killip分级：Ⅰ无Ⅱ罗半，Ⅲ肿Ⅳ休克
高血压病分级与危险分层
危险因素
1级
收缩压140--159
或舒张压90-99
2级
收缩压160-179或
舒张压100-109
3级
收缩压≥180或
舒张压≥110
0危险因素
低危
中危
高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
糖尿病或并发症
很高危
很高危
很高危

胸痛时间

ST段

<30min
心绞痛
抬高
变异型心绞痛
钙离子拮抗剂（地尔硫卓、硝苯地平）
压低
其他心绞痛

>30min
心肌梗死
抬高
ST段抬高型心肌梗死
再灌注治疗（溶栓、PTCA）
压低
非ST段抬高型心肌梗死
不能溶栓

控制目标
高血压一般控制在
<140/90mmHg
伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病(糖、冠、心、肾)
<130/80mmHg

伴发糖尿病且尿蛋白>1g/24h
<125/75mmHg
老年收缩期高血压
收缩压在<140mmHg，如果能够耐受可<140mmHg
急性：金黄色葡萄球菌，Janeway损害（手掌和足底1-4mm无痛性出血红斑）(记忆:急，金，J)
亚急性：草绿色链球菌，osler结节（指和趾垫豌豆红/紫痛性结节）Roth斑(视网膜卵圆形出血斑，中间白色)
记忆:亚绿0(鸭在绿上生蛋)
两个主要诊断标准:
1.血培养阳性2.瓣膜损坏的证据(杂音或彩超)
慢性萎缩性胃炎

A型胃炎
B型胃炎（幽B）
别名
自身免疫性胃炎
慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎

慢性胃体炎

受累部位
胃底、胃体
胃窦
病因
多为自身免疫
多为幽门螺杆菌感染
内因子、壁细胞抗体
多为阳性
多为阴性
贫血
多见
无

一期
二期
三期
四期
扑翼样震颤
+
+
+
—
精神行为
睡眠倒错
嗜睡
昏睡
昏迷
行为
焦虑、欣快激动、
淡漠
呼之能应、对答切题、行为异常、衣冠不整、随地大小便
呼之能应，答非所问
呼之不应

Murphy征
急性胆囊炎
Charcot三联征
急性胆管炎（腹痛、寒战高热、黄疸）
Rwynolds五联征
急性梗阻性化脓性胆管炎（休克、神经症状）
Grey-Turner征
出血坏死性胰腺炎（腰、下腹部青紫）
Cullen征
出血坏死性胰腺炎（脐周青紫）
Whipple三联征
胰岛素瘤（低血糖症状、血糖＜2.8mmol/L），给糖后迅速缓解

急性水肿型胰腺炎（轻型）
出血坏死性胰腺炎（重型）
水肿
出血、坏死为
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、发热等
休克症状，特有的Cullen征，
Grey-Turner征
WBC升高，血、尿淀粉酶升高
血钙＜2mmol/L
血糖＞11.2mmol/L

肠结核
克罗恩病
溃疡性结肠炎
受累部位
回盲部多见
回肠末端为主
直肠、乙状结肠
溃疡形态
横行，不规则
纵行，节段性，鹅卵石
浅溃疡，连续性

斜疝
直疝
股疝
发病年龄
儿童及青壮年
老年
40岁以上妇女
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
经股管向卵圆窝突出
疝块外形
椭圆形、梨形、上部蒂柄状
半球形，基底部较宽
半球形
回纳疝块后压往深环
不再突出
仍可突出
仍可突出
精索位于疝囊
后方
前外方
——
疝囊颈位于腹壁下动脉
外侧
内侧
——
嵌顿机会
较多
最不易嵌顿
最易嵌顿
COPD
诊断必要条件：一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%
严重程度分级指标为：FEV1%pred。
GOLD1级 FEV1%pred≧80%
GOLD2级 50%≦FEV1%pred＜80%
GOLD3级 30%≦FEV1%pred＜50%
GOLD4级 FEV1%pred＜30%
（1） 典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的重要临床特征。
咳嗽可为唯一的症状成为咳嗽变异性哮喘
青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难称为运动性哮喘。
典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
非常严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱或无，称为“沉默肺”是病情危重的表现。
非发作期体检可无异常
静脉尿路造影
肾盏虫蛀，不规则，充盈不全
尿结核杆菌培养
确诊肾结核的金标准，但需时较长（4-8周）

病变结构
病变在肾脏，症状在膀胱（膀胱刺激症状）
药物治疗
抗结核药物治疗，三联疗法，疗程6-9个月
手术治疗
一侧肾结核、对侧正常——患肾切除
双肾结核（一侧重，一侧轻）——先药物治疗，再切除病重侧患肾
双肾结核（一侧重，一侧积水）——先解除积水，再切除病重侧患肾
泌尿系统
生理性蛋白尿（掌握）
功能性—轻度、暂时性，伴发热、运动等
体位性—见于青少年，直立、脊柱前凸出现，卧位消失
肾小球性蛋白尿
选择性—病变轻，仅过滤白蛋白
非选择性—病变重，大分子蛋白滤过
肾小管性蛋白尿
滤过分子量蛋白，如溶菌酶，核糖核酸酶，β2微球蛋白等
溢出性蛋白尿
中等分子量蛋白，如本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白等。多见于多发
急性肾小球肾炎：血尿，预后好，急性弥漫性毛细血管内增生性，驼峰
急进性肾小球肾炎：肌酐迅速升高；Ⅰ型，基底膜型，血浆置换；Ⅱ型 免疫复合物型；ⅢANCA阳性
肾病综合征 微小病变型 儿童 足突融合 激素治疗效果好
高血钾症（血钾＞6.5mmol/L）处理方法
（1） 血液透析（最有效的方法）
（2） 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉缓慢注射
（3） 纠酸：碳酸氢钠
（4） GI液：50%葡萄糖50-100ml+普通胰岛素6-12U静滴
（5） 降钾树脂：口服降钾树脂，促进肠道排钾
输血所致发热
急性输血相关性溶血
输入十几毫升就立即发生
沿输血静脉红肿，沿输血静脉红肿，高热寒战，呼吸困难，腰痛，血红蛋白尿，血性黄疸
过敏反应
输血数分钟后
皮疹，水肿
非溶血相关性发热
数学开始后15min到2h
最常见，血压多正常
细菌污染
输血后数小时后
发热
输血所致的呼吸困难
输血相关急性肺损伤
输血后1-6小时发生
呼吸困难，肺水肿。而患者多无基础心脏病
循环超负荷
输血过快，过量导致的心衰
呼吸困难，肺水肿。患者多有基础心脏病

溶血

血管外
遗传性球形细胞增多症、
温抗体自身免疫性溶血性贫血
在脾脏中溶血（最常见）
巨幼贫、骨髓增生异常综合征
原位溶血
血管内
血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体自身免疫性溶血性贫血
淋巴瘤*
①分类HL：结节硬化型，CD20, CD15, CD30 NHL：弥漫性大B细胞淋巴疽(最常见)
②临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大；饮酒后琳巴结痛(HL特点)
③实验室检查:琳巴结活检R-S细胞(HL诊断意义)
输血所致发热
急性输血相关性溶血
输十几毫升就立即发生
腰痛，血红蛋白尿，溶血性黄疸，血压低
过敏反应
输血数分钟后
皮疹、水肿
非溶血相关性发热
输血开始后15min到2h
最常见，血压多正常
细菌污染
输血后数小时后
发热
系统性红斑狼疮实验室检查:抗dsDNA抗体:判断活动性；抗Sm抗体:特异度高，敏感性低；
系统性红斑狼疮治疗:羟氯喹是基础用药
类风湿性关节炎
(1) RF(类风湿因子):一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关；但非必备条件(类风关RF可阴性，非类风关RF也可阳性）
(2) 抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)敏感型、特异性高
治疗:甲氨蝶岭首选
强直性脊柱炎
青年男性，腰痛，X线片脊柱呈“竹节样”变化，双侧骶髂关节虫蚀样破坏 HLA-B27阳性

糖尿病胰岛素应用
Ⅰ型精尿病 新发糖尿病的消瘦患者
严重并发症：肾病，糖尿病足，眼底病变、心梗，脑梗，酮症等
大手术（术前3天改善通胰岛素）、妊娠、分娩
视网膜病变分期
Ⅰ
微血管瘤、小出血点
Ⅱ
硬性渗出
Ⅲ
棉絮状软性渗出
Ⅳ
新生血管形成、玻璃体积血
Ⅴ
纤维血管增殖、玻璃体机化
Ⅵ
牵拉性视网膜脱离、失明
微硬 软雪（血）花（化）
诊断
血尿皮质醇升高，失去分泌节律
定性诊断，鉴别肥胖
小剂量地塞米松抑制试验
病因诊断
鉴别肾上腺癌
大剂量地塞米松抑制试验
血管加压素（抗利尿激素） 催产素
下丘脑 合成
神经垂体 贮存和释放
催乳素瘤*
1.最常见功能性垂体腺瘤
2.临床表现：泌乳、闭经、不育
3.诊断：泌乳素仍（PRL）升高月+MRI(蝶鞍部肿物)
4.治疗：首选溴隐亭
乳腺疾病
保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块；术后必须放疗
适应症：临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者且乳房有适当体积，术后能保持外观效果
乳腺癌改良根治术：保留了胸大肌或胸大肌小肌；腋窝上、中、下组淋巴结；
适应症：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌目前首选
全乳房切除术：整个乳房：无淋巴结清扫；
适应症：原位癌和微小癌、年老体弱不宜根治术者。
疾病
定义
好发部位
常见致病菌
特点与治疗
疖
单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
颈项、头面、背部
金葡萄
危险三角的疖可致化脓性海绵状静脉窦炎；局部药物治疗
疖病
不同部位同时发生或反复出现疖

金葡萄
可合并糖尿病
痈
相邻多个毛囊及其周围组织的急性脓性感染
相部、背部
金葡萄
药物治疗；+~++
切开引流，清除坏死组织
丹毒
片状红疹
下肢、面部
乙型溶链
抗生素、局部热敷，硫酸镁湿敷
浅真乳，深真乳，三全层

Ⅰ度
浅Ⅱ度
深Ⅱ度
Ⅲ度
损伤深度
表皮浅层生发层健在
表皮和生发层、真皮乳头层

真皮深层，但仍残留皮肤附件
全层皮肤的烧伤，甚至达肌肉、骨内脏器官
水疱
无
大小不一水疱
可有小水疱
无
创面
表面红斑状、干燥
局部红肿明显，创面红润、潮湿
水肿明显，创面微湿，红白相间
蜡白或焦黄色甚至炭化焦痂，树枝状栓塞的血管
疼痛
烧灼感
疼痛敏感
痛觉迟钝
痛觉消失
神经病学
损害部位
临床表现
高颈髓
四肢硬瘫
颈膨大
双上肢软瘫，双下肢硬瘫
胸髓
双上肢正常，双下肢硬瘫

腰膨大
双下肢软瘫
骨髓圆锥，马尾神经根
肝门周围、会阴部感觉缺失
前角、前根
节段性运动障碍
越高越硬
特征
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
瞳孔改变
患侧瞳孔缩小-患侧瞳孔散大-双侧瞳孔散大
无改变
意识改变
出现早
出现晚
生命体征紊乱
出现晚
出现早
脑膜刺激征
多无
常有
精神病学
鉴别要点
单纯型
青春型
紧张型
偏执型
临床特点
阴性
思维、情感行为的不协调
紧张性木僵、兴奋
妄想

问话不答
荒诞古怪
要么打人要么像个死人
妄想，偏执狂
电抽搐治疗的适应症：
（1） 严重抑郁；（2）极度兴奋躁动；（3）拒食、违拗和紧张性木僵者；（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。
惊恐障碍：心脏神经症；反复发作的濒死感 劳拉西伴
晚期减速（LD）：特点是子宫收缩高峰后
胎心率减慢，但下降缓慢，
下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢
胎心率减速（宫缩出现的胎心率暂时性减速）
早期减速
与子宫收缩同时
变异
脐带受压
晚期
胎儿缺氧

特点
类型
治疗
无腹痛，
宫颈口关闭
无妊娠物排出
先兆流产
保胎治疗
妊娠物完全排出
完全流产
观察
腹痛，
宫颈口扩张，
妊娠物堵塞宫颈口
腹痛加剧
难免流产
早期清宫，晚期药物流产或引流
腹痛减轻，休克
不全流产
清宫、扩容、输液防感染
妊娠期高血压：140/90；产后12周恢复；产后方可确诊
子痫前期：
轻度 140/90，尿蛋白0.3g/24h或（+）
重度 160/110mmhg；蛋白量≥5g/24小时或（+++）
子痫：抽搐，昏迷
月经后半段：排卵后生成黄体，分泌黄体酮，又称孕酮(孕激素)，子宫内膜呈分泌型
月经前半段：卵泡膜细胞分泌雌激素，子宫内膜呈增生型
甲类：鼠疫、霍乱；
城镇2小时、农村6小时
乙类：肺炭疽、传染性非典型肺炎（SAS）、人类高致病性禽流感和脊髓灰质。AIDS，病毒性肝炎、麻疹等；
城镇6小时，农村12小时
丙类：流行性感冒、手足口病、麻风病、风疹、黑热病等；24小时
常量元素：钾钠氯，钙镁磷 微量元素：铁锌铜，碘硒锶等
主动—被动型：普遍接受。医生权威；病人被动。
休克、昏迷、精神病、及婴幼儿等难以表达主观意见的患者
指导—合作型：医生主导。就像父母与少年的关系
病情较轻且有主见的患者，如阑尾炎术后
共同参与型：医生和病人具有相似同等的权利，如父母与成年人
小儿年龄分期和各期特点（每年必考）
新生儿时期 婴儿期
脐带结扎至生后28天内 出生后至一周岁之前，包括新生儿期在内
死亡率、发病率极高
生长周期最迅速的时期
幼儿期
1周岁后到满3周岁之前
意外事故比较多见，饮食变化大

学龄前期
3周岁后到6-7周岁入小学前
智能发育增快，是性格形成的关键时期
学龄前
入小学起（6-7岁）进入青春期前（女孩12岁，男孩13岁）
近视、龋齿
青春期
女孩从11-12岁开始到17-18岁 男孩从13-14岁开始到19-20岁
第二个体格生长高峰，第二性征及生殖系统迅速发育并逐渐成熟
体格生长常用指标（助理很少会出）

体重（kg）
身高（cm）
头尾（cm）
出生时
3
50
34
1岁
9
75
46
2岁
12
87
48
计算公式
＜6个月：体重（kg）=出生时体重+月龄×0.7
7-12个月：体重（kg）=6+月龄×0.25
2-12岁：体重（Kg）=年龄×2.8
2-12岁：身高（cm）=年龄×7.75

儿童计划免疫接种程序（五苗防七病）
出生时乙肝、卡介苗；1月乙肝疫苗（0、1、6方案）；2、3、4月脊髓灰质炎（脊灰）；3、4、5月百口破；8月麻疹疫苗
注意：维生素D缺乏性手足搐搦症与自发性低血糖的区别
维生素A今年考核的可能性比较大
维生素D缺乏性佝偻病
概述
主要见于2岁以下婴幼儿
病因
维生素D缺乏：日光照射不足———主要原因
临床表现
初期
（早期）
1） 多见于6个月以内小儿
2） 非特异性的神经兴奋性增高症状：激惹、烦躁、夜惊、多汗（甲状旁腺素增加导致的，执业注意）、枕秃
3） 体征：枕秃（+）兀骨骼改变
4） X线：正常或钙化带稍模糊
5）血生化：25*（OH）D3 下降；血钙正常或稍低、血磷降低；碱性磷酸梅正常或增高
活动期（激期）
1） 骨骼改变；3~6个月：颅骨软化；7月~8个月：方颅（执业注意）：前囟增大及闭合延迟；出牙延迟；胸廓；肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸（1岁）
2） 辅助检查
X线：骨骺端钙化带消失，严重时呈被扣、毛刷状；骨骺软骨带增宽，骨质稀疏、皮质变薄、密度降低。 血生化：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积低于30；碱性磷酸酶增高
治疗
口服：每日2000～40001U（50～lOOVg）或1，25-（OH）2D（罗钙全）0.5～2.0μg，视临床症状和X线骨片改善情况于2～4周后，改为维生素D预防剂量，2~4周后改为预防量
肌注：D320万～30万IU，一次即可，1个月后复查
预防
提倡母乳喂养，按时添加辅食
增加户外活动，多晒太阳——简单、有效
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）
病因
新生儿窒息
临床表现

轻度
中度
重度
意识
兴奋
嗜睡、迟钝
昏迷
肌张力
正常
减低
松软
原始反射
正常
减弱
消失
惊厥
无
常有
多或频繁
EEG
正常
低电压，可有痫样放点
爆发抑制，等电位异常棘波
治疗
1） 支持疗法：供氧、补液、纠正酸中毒、低血糖（按6~8mg/kg。min输注葡萄糖）、低血压、维持正常体温
2） 控制惊厥：苯巴比妥钠、地西伴（安定）
3）治疗脑水肿、恢复脑功能；速尿，甘露醇
生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别

生理性黄疸
病理性黄疸

黄疸
出现时间
足月儿2~3天；早产儿3~5天
早，常在生后24h内
高峰时间
足月儿4~5天，早产儿5~7天

消退时间
足月儿5~7天，不超过2周；
早产儿7~9天，不超过3~4天
持续不退，足月儿＞2周，早产儿＞4周黄疸退而复现，或进行性加重
血清胆红素程度
足月儿＜221 μ mol/L（12.9mg/dl）
早产儿＜257 μ mol/L（15mg/dl）
足月儿＞221 μ mol/L(12.9mg/dl)
每日胆红素升高
＜85 μ mol/L（5mg/dl）
＞85 μ mol/L（5mg/dl）
血清结合胆红素
＜34 μ mol/L（2mg/dl）
＞34 μ mol/L（2mg/dl）
一般情况
好，不伴有其他症状
引起病理性黄疸的疾病表现
新生儿败血症
病原菌
葡萄球菌——最常见
临床表现
一般表现
不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下等非特异症状——“五不一低下”
特异表现
黄疸、肝脾大、出血倾向、休克、其他（呕吐、腹胀）
辅助检查
外周血象
WBS＜5X109/L或20X109/L、粒细胞内出现中毒颗粒或空泡
细菌培养
血培养：阳性可确诊，但是阴性结果不能除外判断
肌钙蛋白
C反应蛋白（CRP）感染6~8小时内即上升
治疗
抗菌疗法
早用药静脉给药、联合给药、足疗程（一般1~2周，重症者2~3周）
根据药敏实验选择敏感抗生素
注意药物毒副作用
清除感染灶
严重并发症治疗
抗休克、纠正酸中毒、纠正低氧血症、减轻脑水肿
三个智力障碍疾病区别
21-三体综合征=智力障碍+通贯手+皮肤细腻+舌尖细+先心病
苯丙酮尿症=智力障碍+尿有鼠尿味+毛发变浅
先天性甲减=智力障碍+皮肤粗糙+舌宽
风湿热的治疗
1.休息
无心脏炎患儿：卧床2周；
有心脏炎无心力衰竭患儿：卧床4周
有心脏炎合并充心力衰竭患儿：绝对卧床8~12周，在以后3个月内逐渐增加活动量
2.清除链球菌感染：青霉素（静滴或肌注）2~3周，过敏者改用口服青霉素抗风湿治疗
抗风湿治疗：心脏炎时早用糖皮质激素（泼尼松），无心脏炎时阿司匹林。
十七、 小儿常见发诊性疾病
疾病
病原菌
临床表现
麻疹
麻疹病毒（隔离至出疹后5天：并发肺炎延至出疹后10天）
麻疹粘膜斑（Koplik）：为早期诊断的重要依据：“疹出热盛”
皮疹：耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达与手掌和足底；
皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤有糠麸样脱屑并留棕褐色色素沉着。此为后期诊断的重要依据；
肺炎：师麻疹最常见的并发症和死因
风疹
风疹病毒（隔离至出疹后5天）
发热第2天出疹并与一天内出齐；
出疹顺序：面部→颈部→躯干→四肢，疹退时体温恢复正常
幼儿急诊
人类风疹病毒6型
“热退疹出”
水痘
水痘-带状疱疹病毒
“四世同堂”；
皮肤化脓性感染最为常见；
隔离患者至全部皮疹结痂为止
手足口病
肠道病毒（EV）
手足口病出疹主要位于手、足、口、臀四个部位；
皮疹主要位于手、足的掌侧面，不痛、不痒、不结痂、不留疤（“四不特征”）
猩红病
A组乙型溶血性链球菌
帕氏（Pastia）线；
临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后片状脱皮为特征
单纯型与复杂型热性惊厥的鉴别要点

单纯型热性惊厥
复杂型热性惊厥
发病率
在热性惊厥中占70%
在热性惊厥占30%
惊厥发作形式
全年性发作
局灶性或不对称

惊厥持续时间
短暂发作，大多数＜10分钟
长时间发作，＞10分钟
惊厥发作次数
一次热程中仅有1~2次发作
24小时内反复发作
惊厥持续状态
少有
较常见
神经系统异常
可阴性
可阳性
肺心病治疗
（1） 肺心功能失代偿期:①积极控制感染；②氧疗；③控制心力衰竭；④控制心律失常；⑤抗凝及加强护理。
（2） 肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善
（3） 利尿剂应用：①原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用，如氢氯噻嗪，重度而急需行利尿的患者可用呋塞米；②利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒。
（4） 正性肌力药：①肺心病对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常；②洋地黄类药物的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量；③选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。
（5）正性肌力药应用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能的到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；②以有心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，出现左心衰竭者。
肺心病常考的并发症
（1） 肺性脑病：是慢性肺心病死亡的首要原因。
（2） 酸碱失衡及电解质紊乱。
（3） 心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性心动过速。其中以紊乱性房性心动过速最具特点。
支气管哮喘的诊断标准
（1） 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2） 发作时在双肺可闻及散在的弥散性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3） 上述症状可经过治疗或自行缓解。
（4） 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5） 症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：
支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性：（经吸入β2肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15%以上；且FEV1增加绝对值>200ml）。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率>=20%。
哮喘急性发作的病情严重程度分级
临床特点
轻度
中度
中度
危重
气短
体位
讲话方式
精神状态
出汗
呼吸频率
辅助呼吸肌活动及三凹征
步行、上楼时
可平卧
连续成句
可有焦虑/尚安静
常无
轻度增加
常无
稍事活动
喜坐位
常有中断
时有焦虑、烦躁
有增加
可有
休息时
端坐呼吸
单字
常有焦虑、烦躁
大汗淋漓
常>30次/min常有
不能讲话
嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

哮鸣音
脉率
奇脉
使用β2激动剂后PEF预计值
散在，呼吸末期<100次/min无，<10mmHg>80%

响亮、弥漫>120次/min
常有
<50%
减弱、乃到无脉率不规则
无
PaO2（吸空气）
PaCO2
SaO2（吸空气）
pH
正常
<45mmHg
>95%
60~80mmHg
<=45mmHg
91%~95%
<60mmHg
>45mmHg
<=90%
降低
降低
治疗哮喘药物小结
类型
代表药物
特点
β2受体激动剂
短效：沙丁胺醇
长效：沙美特罗
激动呼吸道β2受体
抗胆碱药
异丙托溴铵
降低迷走神经兴奋性（抗胆碱能）
茶碱
氨茶碱
拮抗腺苷引起的支气管痉挛（强调检测血药浓度）
糖皮质激素
布地奈德
抑制炎性细胞介质释放
（两个最：最有效控制症状+最能抗炎）
各种肺炎的鉴别
名称
典型临床表现
X线
治疗
肺炎球
发热、胸痛、咳铁锈色痰
大片炎症浸润或实变影、假空洞征
青霉素C

菌肺炎
口角及鼻周有单纯疱疹

葡萄球
菌肺炎
起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状
肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔
青霉素C，耐药选头孢唑林、万古霉素
肺炎克
雷伯君
杆菌肺炎
急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。
表现有肺叶实变，多为右肺上叶，双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂
三代头孢菌素联合氨基糖苷类
肺炎支原体肺炎
在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛、阵发性干咳为本病的突发症状
肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展，病变常经3~4周后自行消散
首选大环内
酯类抗生素
病毒性肺炎
有季节性，起病较急。痰少
可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”
对症治疗
肺脓肿的常见考点
分类吸入性肺脓肿好发于上叶后段或下叶背段，右侧单发；
继发性肺脓肿多有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可导致：
血源性肺脓肿：常为两肺外野的多发性脓肿临床表现急性起病，畏寒、高热，体温达39~40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或黏液脓性痰；一般在咳出大量浓痰后，提问明显下降，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300~500ml，静置后可分成3层，有1/3患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）X线表现大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，有空洞、液气平面的特征性表现，分布在一个或数个肺段：脓腔内壁光滑或略有不规则：慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性治疗吸入性：首选青霉素：血源性：首选耐β内酰胺酶青霉素类或头孢类：抗菌素疗程8~12周，至胸片空洞和炎症消失
肺结核分类及诊断要点
（1） 原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。
（2） 血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
（3） 继发性肺结核：继发性肺结核x线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段：痰结核分枝杆菌检查常为阳性。
（4） 结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
（5） 其他肺外结核
（6） 菌阴性结核
急、慢性呼吸衰竭
分类
病因
临床表现
治疗
急性呼吸衰竭
呼吸系统疾病导致肺通气和（或）换气障碍：急性颅内病变直接或间接抑制呼吸中枢；骨髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒、颈椎外伤等可损伤神经肌肉传导系统，引起通气不足
呼吸困难时最早出现的症状；发绀是缺氧的典型表现（贫血者则发绀不明显或不出现）
建立通畅的气道或建立人工气道；氧疗；呼吸兴奋剂；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
慢性呼吸衰竭
主要是由支气管肺疾病引起，胸廓和神经肌肉病变亦可导致
缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难及多脏器功能紊乱的表现
保持气道通畅、氧疗。抗感染、呼吸兴奋剂应用
结核性胸膜炎的治疗要点
（1） 抽液治疗：①原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流；②大量胸水者每周抽液2~3次，直至胸水完全消失；③首次抽液不要超过700ml；以后每次抽液量不应该超过1000ml；④过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征；⑤一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
（2） 糖皮质激素：有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松你30m/d；一般疗程约4~6周。
肋骨骨折的主要考点
（1） 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫。

（2） 闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症，骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。
（3） 闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；大范围者，清楚呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。
（4） 胸壁反常呼吸的处理
固定胸壁：包扎固定法（适用于现场或小范围软化）、牵引固定法（适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者）、内固定法（错位较大、病情较重）。
心力衰竭的病因
（1） 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见病因之一。
（2） 压力负荷（后负荷）增加：见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。
（3） 容量负荷（前负荷）的增加：心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全等；左右心或动静脉分流行先天性心血管疾病，如间隔缺损、动脉导管未闭等；慢性贫血，甲状腺功能亢进症等。
心力衰竭的诱因
（1） 感染呼吸道感染是最常见的诱因
（2） 心律失常；房颤
（3） 血容量增加输液过多多快，钠盐摄入减少
（4） 劳累或情绪激动，妊娠分娩暴怒
（5） 治疗不当：不恰当使用洋地黄。降压药
（6） 原有心脏病冠心病，发生心梗，风湿性瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢，贫血。
急性心肌梗死泵衰竭的killpi分级
killpi分级
分级依据
I级
无肺部啰音
Ⅱ级
肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
Ⅲ级
肺部啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）
Ⅵ级
心源性休克
心衰的NYHA分级
分级
分级依据
I级
体力活动不受限制，一般体力劳动不引起气短，疲乏或心悸
Ⅱ级
体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动时引起气短，疲乏或心悸
Ⅲ级
体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短，疲乏或心悸
Ⅵ级
进行任何体力活动时均会引起不适，休息时也有症状任何体力活动均使不适增加
慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别
鉴别点
慢性左心衰
慢性右心衰
表现
以肺淤血及心排血量降低表现为主
以体静脉淤血的变现为主
症状
程度不同的呼吸困难：是最早出现的症状
端坐呼吸、夜间阵发凶呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿，是最常见的典型表现约胸水：约1/4患者可有胸腔积液。
咳嗽咳痰咳血，白色浆液性泡沫样痰为特点
乏力疲倦头晕心慌，少尿及肾功能损害
消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等是右心衰竭最常见的症状，呼吸困难
体征
肺部湿性啰音，心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区：第二心音亢进及舒张期
水肿：首先出现于身体最垂部位，对称性可压陷性，
项静脉征：项静脉波动增强充盈，怒张是心衰时的主要体征，肝静脉返流阳性则更具特征性，肝脏肿大
洋地黄类药物
适应症
慢性充血性心衰，尤其伴窦性心动过速，室上速，房颤者，（快速心率者效果更好）
禁忌症
预激综合征伴房颤：高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心肌预激综合征伴房颤，高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心疾病
易中毒情况
心肌缺血缺氧急性期，低血钾肾功能不全，药物（奎尼丁，维拉帕米，胺碘酮）
洋地黄中毒表现
各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常，伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现，洋地黄药物的肠道反应如恶心呕吐，以及中枢神经的症状
洋地黄中毒的处理
立即停药，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低于可利用的多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可利用阿托品0.5--1.0mg

皮下或静脉注射
急性左心衰竭的临床表现
最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：突发极度的气急和焦虑，有频死感，‚咳嗽，咳粉红色泡沫痰③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀④双肺可闻及干湿啰音，哮鸣音和细湿罗音⑤P2亢进，可闻及S3
急性左心衰的抢救措施
体位
取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流
吸氧
高流量氧气吸入
吗啡
2.5——5mg静脉注射，是治疗急性肺水肿的有效措施
氨茶碱
0.125——0.25g可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管的利尿作用
利尿剂
首选呋塞米（速尿）20——40mg静推
血管扩张剂
硝酸甘油，硝普钠，或重组脑钠肽静脉滴
正性肌力药
毛花苷丙，多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸，酯酶抑制剂
机械辅助治疗
主动脉内球囊反博和临时心肺辅助系统
房颤
病因
最常见的是心风，二尖瓣狭窄，甲状腺功能亢进，也是常见的病因，洋地黄中毒
症状
心悸气短可并发心绞痛与充血性心力衰竭，房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥甚至猝死
体征
心脏听诊第一心音强弱变化不定，心律绝对不规则，当心率快时可发生脉搏短缩
心电图
治疗
p波消失，代之以形态振幅，间距绝对不规则的房颤波，频率约350-600次/min，心室律绝对不规则，伴室内差异性传导，束支传导阻滞或预激综合征时