输血病历书写规范.doc

输血病历书写规范1.病程记录1.1有专门的输血记录1.2输血记录包含的内容：1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症：如红细胞，血红蛋白在70100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。血红蛋白100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。如血小板计数在50100109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA 正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR 1.5、TEGR 12等评估。冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度0.81.0gL；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）1.2.3.1单次输血后24小时检测指标2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.421012 /L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.651012 /L,输血效果良好。1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22109/L，红细胞2.041012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 2016 年8月21日18：30再次输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.21109/L，红细胞2.431012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 2016 年8月23日15：30再次输血病程今日查血常规：白细胞 4.2109/L，红细胞2.881012/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积0.264，血小板31109/L。从以上检测结果分析，上次输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。2.输血治疗同意书2.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“输血前检查已抽，结果待回报”，入病历前必须填上结果。2.2病员或家属签名并注明与患者关系。签名时间应精确到分钟。3.临床输血申请单3.1书写工整、规范。3.2必须填写血型（急查应注明“急”）。输血史、孕产史认真填写。3.3必须由主治以上医师申请（输血规范要求）3.4必须有标本采集人签字，并标本采集时间应精确到分钟（出现问题能对标本溯源）。3.4配血标本条码粘贴于申请单上。4.输血前检查4.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。4.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。4.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。5.输血记录单5.1书写工整、规范，必须有配血者、发血者及审核者签名。5.2必须有取血人签名。5.3输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。5.4血袋条码粘贴于记录单上。6.输血实施护理记录6.1输入血型、血袋号、输血量记录。6.2输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。6.3输血执行人、查对者双签字。6.4输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。6.5输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15滴/分，儿童逐减）。6.6输血完毕对病员生命体征记录。6.7有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。7.输血不良反应回报单7.1书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。7.2输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。7.3有/无输血不良反应：如有不良反应，在“有”处，再填写一份“输血不良反应回报单”，并采集一份输血后标本，送输血科调查；如无不良反应，在“无”处，并签字。