手术护理记录单.doc

附件4
X X X 医 院
手术护理及物品清点记录单
姓名 性别 科室 床号 住院号
年龄 岁 血型 手术间 手术前诊断
术前皮肤情况：
手术名称：
出手术室时间： 术后送回： □ 病房 □ ICU □ PACU
洗手护士： 接替洗手护士： 接替时间： 关腹 □ 是 □ 否
巡回护士： 接替巡回护士： 接替时间： 关腹 □ 是 □ 否
手
术
准
备
体位：

消毒液： □ 3%碘酊 □ 75%酒精 □ 0.5%碘伏 □ 其他：
局麻用药：□ %利多卡因 ml □ %奴夫卡因 ml □ %其他 ml
□无菌包检测合格
术后与病房护士交接班情况： 术后与PACU护士交接班情况：
术后与ICU护士交接班情况
下列物品位置图：
压手、腿带 =
手支架 →
负极板 □
止血带 +
输液部位 △
引流管 ○

止血带压力： 毫米汞柱
充气时间： 放气时间：
再次充气时间： 放气时间：
□ 导尿
□ 使用电刀
术毕皮肤情况：
送细菌培养： 个数 送冰冻切片： 个数 送病理标本： 标本个数 标本处理者
开腹前手术物品清点： □ 正确 手术包名称：器械包
器械名称
打
包
术前
清点
关
前
关
后
器械名称
打
包
术前
清点
关
前
关
后
敷料名称
打
包
术前
清点
关前
关
后
直血管钳

胆道钳

盐水垫

弯血管钳
12

直角钳

纱 布

文式钳
2

胆道探子

带 子

皮肤钳
6

取石钳

花生米

阑尾钳
1

胃 钳

脑 棉

针 持
3

肠 钳

缝 针

剪 刀
3

可可钳

刀 片

巾 钳
6

压肠板

电刀头

刀 柄
3

荷包钳

带线针

镊 子
4

S拉钩

甲状腺拉钩
2

三叶拉钩

腹腔拉钩
2

环 钳
3

宫颈钳

日期： 年 月 日
体外、脑外、骨科特殊器械：
器械名称
打包
术前清点
关
前
关
后
器械名称
打
包
术前清点
关
前
关
后
器械名称
打
包
术前
清点
关
前
关
后
牵开器

脑膜钩

骨 刀

直角钳

脑 针

骨 锤

肾蒂钳

有槽探针

骨 撬

花生米钳

银夹钳

克氏针

心房拉钩

银夹台

大力剪

压舌板

头皮夹钳

白求恩剪

勺

乳突牵开器

方头剪

胶管

线 锯

嵴突剪

排气针

线锯柄

髓核剪

片拉钩

金属吸引头

刮 匙

N拉钩

可控吸引头

骨膜起子

线引子

蛇形牵开器

尖嘴咬骨钳

二尖瓣拉钩

后颅凹牵开器

鹰嘴咬骨钳

心耳钳

异物钳

椎板咬骨钳

阻断钳

枪状镊

肌肉拉钩

持瓣钳

长有齿镊

椎板拉钩

夹管钳

长尖镊

胸腔牵开器

钢丝针持

普通脑压板

三爪持骨器

打开利

微型脑压板

持骨钳

无损伤艾利氏

微型刮匙

钢 板

可可钳

微型剥离子

螺丝钉

钢 尺

神经剥离子

骨 凿

扩张器

头皮夹

螺丝钉起子

堵 头

峨眉凿

钢丝剪

肺 钳

肋骨合拢器

输尿管镊

无菌指示带粘贴处

体腔内置物合格证粘贴处

备注

手术护理记录（器械物品清点）单填写要求

手术护理记录单填写说明

一、 书写原则：
1、 记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、 手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、 时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、 各种基本资料栏内的填写：
1、 患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、 洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、 手术体位：以实际摆放体位填写。
4、 皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、 局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。
6、 消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、 术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、 特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、 止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。）
10、 术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、 术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。
12、 开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。
13、 手术用品的计数：
（1） 应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
（2） 手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。
（3） 对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2⑥
（4） 器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。
（5） 空白栏必须用“∕”划掉。
14、 将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。
15、 植入物：放置植入物时，应注明名称、规格、部位及数量，并要求手术医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内。
16、 术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。
17、 记录时间应为20XX年XX月XX日。