手术科室输血评估表.doc

手术科室输血评估表

科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量： ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要

血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白

治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量

临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、 Hb＜70g/L □
2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 □
不合理输血理由：
1、 失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、 Hb＞100 g/L. □
3、 失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、 Plt＜50×109/L □
2、 术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、 Plt≥100×109/L □
2、 Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、 量不足（一次性输注＜2.0×1011）□

新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、 PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血 □
2、 输血量≥自身血容量□
3、 凝血功能障碍 □
4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征 □
2、 用于扩容 □
3、 治疗低蛋白血症 □
4、 与红细胞搭配输注 □
5、 用于补充营养 □
6、 用于提高免疫力 □
7、 促进刀口愈合 □
8、 FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
1、 低血容量性休克 □
2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □

初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□

非手术科室输血评估表

科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量： ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要

血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白

治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量

临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、 Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □
2、若有严重感染，Hct可达0.35 □
不合理输血理由：
4、 Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、 Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、 Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征 □
2、 用于扩容 □
3、 治疗低蛋白血症 □
4、 与红细胞搭配输注 □
5、 用于补充营养 □
6、 用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
全血
合理输血理由：
1、 急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
临床输血评估、评价表

临床诊断

输 血 史
□有 □无
输血前检验 指 标
ABO血型： 型 RhD血型：
Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L
PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：
输血目的
□提高红细胞携氧能力 □纠正凝血功能障碍
血液类型及 剂 量
□少白红细胞 □血浆 □血小板 □冷沉淀 其它：
U ml 治疗量 U
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应症状
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录

输血后检验 指 标
Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L
PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：
年 月 日

临床输血评价表

临床诊断

输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录

输血后检验 指 标
Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L

PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名： 年 月 日