公立医院基本建设项目专项债融资成本效益及风险分析.pdf

论坛Jospital医皖院管理论坛公立医院基本建设项目专项债融资成本效益及风险分析Cost-Benefit and Risk Analysis of Special Bond Financing forPublic Hospital Infrastructure Projects胡雪莲HUXue-lian摘要Abstract目的为公立医院基本建设项目发行地方债提供融资成本效益分析模型，并揭示其内含的风险。方法用案例法以案例医院的历史运营数据进行融资成本效益分析；用未来现金流量预估法搭建测算模型，得出分析结论。结果以医院盈利的基期数据搭建的资金平衡模型往往可以得到未来收益能够覆盖资金成本的乐观结论，但新冠疫情发生后公立医院运营情况已发生根本转变，测算的假设条件不再成立，融资风险明显升高。结论专项债明为地方财政投入，实则成为公立医院隐形债务，公立医院需谨慎使用地方债进行基本建设。Objective To provide a financing cost-benefit analysis model for the issuance of local bonds for public hospitalinfrastructure projects,and reveals its inherent risks.Methods The case method was used to analyze the cost benefit offinancing based on the historical operation data of the case hospital.The future cash flow estimation method was used tobuild a calculation model and draw analysis conclusions.Results The capital balance model built on the base period data ofhospital profits can often obtain an optimistic conclusion that the future income can cover the capital cost.However,after theoutbreak of the COVID-19 epidemic,the operation situation of public hospitals had undergone fundamental changes,andthe assumptions of calculation were no longer established,and the financing risk had increased significantly.ConclusionAlthough special bonds are clearly local financial inputs,they actually become hidden debts of public hospitals.Publichospitals need to use local bonds with caution for infrastructure construction.关键词KeyWords：公立医院Publichospital；专项债Special bond；融资风险Financingrisk公立医院专项债是指地方政府为公立医院建设发行，以项目收益或其他收人来源偿还的地方政府专项债券。其中，公立医院建设，是指地方政府为加强医疗卫生投入、促进医疗卫生资源合理配置，提升医疗卫生服务能力，进行基础设施及医疗设备等投人的行为。我国公立医院是政府举办的非营利性事业单位，根据新医改以来的政策规定，公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等6 项投人由财作者单位：湖州市妇幼保健院Huzhou Maternity and Child HealthCare HospitalEmail:中图分类号：R197.3；文献标识码：AD0I:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.02.002政负担2。2 0 1 1 年1 月，财政部发布医院财务制度（财社【2 0 1 0】30 6 号），规定公立医院原则上不得借人“非流动负债”。2 0 1 2 年3月，国务院印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发【2 0 1 2】1 1 号），禁止公立医院举债建设。那么，政府专项债算不算公立医院“举债建设”呢？根据政府会计准则制度解释第3号规定，政府发行的政府债券属于政府举借的债务，使用政府债券资金的单位实际从同级财政取得政府债券资金的，应当借记“银行存款”、“零余额账户用款额度”等科目，贷记“财政拨款收人”科目；同时在预算会计中借记“资金结存”等科目，贷记“财政拨款预算收人”科目。因此，对公立医院而言，政府专项债券资金属于财政投人，而且是在新冠疫情以来一般公共预算普遍不足、医院医疗收入大幅降低的背景医院管理论坛1 2 0 2 4 年2 月第4 1 卷第2 期1 7Jospital医皖管理论坛Forum下，公立医院建设投入最为重要的资金来源。案例项目概况1.项目背景及建设内容。新型冠状肺炎疫情暴露出我国重大疫情防控及救治体系仍然存在不少能力短板，全面做好公共卫生特别是重大疫情防控救治的补短板、堵漏洞、强弱项工作，加强公立医疗卫生机构建设，已经成为当前保障人民群众生命安全和身体健康、促进经济社会平稳发展、维护国家公共卫生安全的一项紧迫任务。2 0 2 0 年，H市委市政府讨论决定按“平战结合”要求建设市公共卫生临床中心项目。项目按8 0 0 张床位建设，总用地面积4 7 30 8 平方米，总建筑面积为1 4 0 0 0 0 平方米，考虑资源的合理利用，平时作为区域医学中心发热门诊、科研、教学、专科医疗等用房，战时转化为H市公共卫生疫情救治设施用房，以快速提升H市公共卫生疫情防控及救治应对能力。项目建设总投资89986万元，建设期为4 年，经营期按1 5年考虑，则项目计算期为1 9 年。2.项目专项债券发行情况。项目计划发行政府专项债券6 50 0 0 万元，期限1 5年，拟发行利率4%，每半年付息一次，到期一次性偿还本金。其中2 0 2 1 年拟发行债券6 0 0 0 万元，2022年拟发行债券2 0 0 0 0 万元，2 0 2 3年拟发行债券1 9 0 0 0万元，2 0 2 4 年拟发行债券2 0 0 0 0 万元。本项目到期利息合计39 0 0 0 万元，到期本息合计1 0 4 0 0 0 万元。项目收益实现前，融资还本付息资金通过政府性基金预算收人统筹安排。专项债融资成本效益分析1.项目收入测算1.1项目运营能力预测。根据H市类似业务单位相关统计，考虑项目的服务半径、城乡发展及人口增长预期，对项目的运营能力作以下预测：在经营期第一年，项目运营负荷预计为设计能力的8 0%，第二年运营负荷为设计能力的9 0%，第三年及以后为正常年份，运营负荷为设计能力的100%。1.2医疗业务收入测算。（1)门诊收人测算。项目门诊收人包括诊疗费、医药费、化验费、检查费、手术费及其他。根据建设规模8 0 0 张床位，项目日门诊量与床位比正常年按1.5：1 计，预测日接待门诊人次约为1 2 0 0 人次，年工作日按2 51 天计，则满负荷时门诊年接待量为30 1 2 0 0 人次。项目建成投人使用后，运营期第一年（2 0 2 5年）门急诊次均费用以项目业主2 0 1 9 年门急诊次均费用2 8 6 元为基数，按年均5%递增测算，为36 5元。门急诊次均费用以后每年按5%递增，项目投运后未来1 5年的门急诊收人测算见表1。(2)住院收入测算。项目住院收人包括住院病人的各种诊疗费、护理费、医药费、化验费、检查费、手术费及其他。根据建设规模8 0 0 张床位，按平均住院日1 0 天测算，预测项目建成投人使用后年住院量满负荷为2 9 2 0 0 人次。运营期第一年（2 0 2 5年）住院次均费用以项目业主2 0 1 9 年住院次均费用1 2 7 7 4 元为基数，按年均5%递增测算，为1 6 30 4 元。住院次均费用以后每年按5%递增，项目投运后未来1 5年的住院收人测算见表1。（3)其他收人测算。项目业主2 0 1 5年至2 0 1 9 年其他收入合计1 51 6 4.2 9 万元，年均30 32.8 6 万元，占医疗收入的3%。项目建成投入使用后每年的其他收人仍按占相应年份医疗收入的3%预测，项目投运后未来1 5年的其他收人测算见表1。2.项目运营成本测算（表2)2.1医疗业务成本测算。（1）项目业主2 0 1 5年至2 0 1 9 年平均医疗成本收人比为9 6%，按稳健性原则，对2 0 2 5年至2039年项目医疗业务成本仍按医疗收人的9 6%进行测算。(2)财政补助收人对应医疗成本：项目业主2 0 1 5年至2 0 1 9 年平均财政基本补助收入对应医疗业务成本比为3%，考虑到各级财政对医疗卫生补助力度的加强，特别是本项目作为平战结合公共卫生项目，对2 0 2 5年至2 0 39 年财政补助收入对应的项目医疗业务成本按医疗业务成本的6%进行测算。扣减财政补助收入对应的医疗成本后，对2 0 2 5年至2 0 39 年项目医疗业务成本按医疗收入的9 0%(9 6%-6%=9 0%）进行测算。2.2管理费用测算。项目业主2 0 1 5年至2 0 1 9 年平均管理费用为7 4 39.4 2 万元，占对应医疗业务收入的比例为7%，随着精细化管理的加强，智能化信息化的应用，预计管理费用占比会有所下降。按稳健性原则，对本项目的管理费用在项目投运后仍按医疗收入的7%进行测算。2.3其他支出测算。项目业主2 0 1 5年至2 0 1 9 年平均其他支出为1 6 6 7.35万元，占对应医疗业务收入的比例为1%。对本项目的其他支出，在项目投运后仍按医疗收入的1%进行测算。3.项目收益测算。经测算，本项目投运后，未来1 5年的运营收入合计为1 2 8 4 0 6 2.1 8 万元，运营成本合计1085631.62万元，项目收益合计为1 9 8 4 30.56 万元。4.专项债偿债覆盖率测算。项目计算期的专项债券还本付息计划表表明，在所依据的各项假设前提下，在项目资本金及债券资金按时到位情况下，本项目可用于偿还融资本息的项目收益为1 9 8 4 30.56 万元，对应本项目融资到期本息合计1 0 4 0 0 0 万元，项目收益对融资本息的覆盖倍数为1.91，表明项目自身产生的收益能够偿还全部融资本息（表3)。因此，该项目从财务评价角度来说是可行的。8 Hospital Management Forum I Feb.2024 Vol.41 No.02论坛Hospital医皖管理论坛表1 项目运营收入预测汇总表门诊预测项目运营年份负荷(%)2025802026902027100202810020291002030100203110020321002033100203410020351002036100203710020381002039100合计年份202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039合计住院预测年门急诊量年门急诊收入（人次）（万元）2409608795.0427108010389.1430120012120.6630120012726.7030120013363.0330120014031.1830120014732.7430120015469.3830120016242.8530120017054.9930120017907.7430120018803.1330120019743.2930120020730.4530120021766.97233877.30表2 项目运营成本预测汇总表（万元）医疗收入医疗成本43628.5439265.6951536.2246382.6057119.3151407.3859975.2753977.7462974.0456676.6466122.7459510.4769428.8862485.9972900.3265610.2976545.3468890.8180372.6072335.3484391.2375952.1188610.7979749.7193041.3383737.2097693.4087924.06102578.0792320.261106918.08996226.27其他收入预测运营收入合计年住院量年住院收入（人次）（万元）2336038086.142628044989.262920052487.472920055111.842920057867.432920060760.802920063798.842920066988.792920070338.232920073855.142920077547.892920081425.292920085496.552920089771.382920094259.951012785.01管理费用其他支出3608.51515.503798.43542.633998.35571.194198.27599.754408.18629.744628.59661.234860.02694.295103.02729.005358.17765.455626.08803.735907.39843.916202.76886.116512.89930.416838.54976.937180.471025.7878229.6811175.67其他收入（万元）1406.441661.351938.242035.162136.912243.762355.952473.752597.432727.302863.673006.853157.203315.053480.8137399.87（万元）48287.6257039.7566546.3869873.6973367.3877035.7580887.5484931.9189178.5193637.4398319.3103235.27108397.03113816.89119507.731284062.18成本合计43389.7050723.6755976.9258775.7761714.5664800.2968040.3071442.3175014.4378765.1582703.4186838.5791180.5095739.53100526.511085631.62医院管理论坛1 2 0 2 4 年2 月第4 1 卷第2 期19LJospital医皖管理论坛Forum表3项目专项债券还本付息计划表(万元)年度2021202220232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039合计项目收益平均偿债覆盖率（%）专项债融资风险分析1.资金平衡风险。实务中，公立医院专项债发行项目资金平衡方案存在以目标为导向设置假设条件的现实问题，项目业主以申请到债券为最终目标，资金平衡方案往往乐观预测，甚至夸大收益。就本案例而言，其收益测算模型为公立医院基本建设项目申报专项债的常规测算模型，看似合理，但却发生了很严重的问题，即基期运营数据在新冠疫情背景下已严重偏离。案例项目以2 0 1 5年一2 0 1 9 年的医院运营数据为基准，这5年医疗收人和财政补助稳定增长，收人成本率控制在9 7%以内，医院每年均实现稳定的收支盈余。但2020年新冠疫情爆发后，医疗收入大幅减少，运营成本却大幅上升，与此同时地方财政人不敷出，无力弥补医院亏损，因此融资方案中的项目收益几乎难以实现。随着公立医院改革的继续深入，医疗收入增长严格受限，人员成本进一步上升，公立医院已很难实现上一个十年的收益积累，而专项债年利率(%)期初本金本期新增本金本期偿还本金期末本金余额当年偿还利息当年还本付息合计4046000426000445000465000465000465000465000465000465000465000465000465000465000465000465000459000439000420000600020000190002000000000000000000065000000000000000000600020000190002000065000198430.561.91还本付息无疑给公立医院经济运行雪上加霜。2.配套融资风险。公立医院建设项目资金来源往往是拼盘资金，以本项目为例，投资总额8 9 9 8 6 万元，其中专项债融资6 50 0 0 万元，剩余2 8%的资金需要医院自行配套。回到本文开头提到的公立医院不允许举债建设的规定，则配套融资只剩下两条路径：财政补助和医院自有资金积累。但是在连续三年的新冠疫情冲击下，地方财政和公立医院均人不敷出，配套资金无法到位，项目如期完工风险很大。小结当前，公立医院基本建设项目普遍由地方政府专项债进行融资，项目收益为医院的医疗收人和其他收入，以此来覆盖专项债本息。在实务操作中，财力雄厚的地方政府仍以一般公共预算偿还债务本息，以维持公立医院的公益性，但财（下转第2 1 页）6000260004500065000650006500065000650006500065000650006500065000650006500059000390002000009750001206401420220026002600260026002600260026002600260026002600248019601180400390001206401420220026002600260026002600260026002600260026002600848021960201802040010400010 1 Hospital Management Forum I Feb.2024 Vol.41 No.02论坛LJospital医皖管理论坛暴的扣罚制度带来的推重病人、转科困难、学科发展受限等问题。3.3以新院区投入使用为契机，将成本考核纳人绩效管理体系。现有月度绩效主要以考核工作量为主，包括门诊人次、出院人次、手术量等，虽然也将收支结余纳人负性指标联动考核，但在成本控制方面关联度和敏感度欠高，员工的成本管控意识相对薄弱。特别是新院区投人使用后，人力成本、不可收费卫材成本及各类总务电脑耗材领用明显增加，存在一定程度的浪费，医院的效益有较大幅度的下滑。因此，医院迅速采取行动，调整绩效考核方案。首先开展“聚焦四项成本、做好节约措施”大讨论，营造提倡节约反对浪费的良好氛围，全院上下达成共识，做到全员参与，力求实效。其次通过绩效方案改革，将四项成本纳人绩效考核，向成本管控要效益，提高医疗资源利用率，提升员工成本控制意识，引导各科室及全院职工参与成本控制，减少浪费。4.注重过程，强化结果，定期开展绩效分析4.1持续开展绩效分析。为了推动医院的高质量发展，驱动科室业务开展的积极性，更好地助推科室提质增效，结合医院的运营情况及绩效情况，分别对绩效奖项分项目的完成情况、月奖结构占比情况，各片区月奖核算人均情况等开展半年度、年度的绩效分析，同时对绩效方案调整进行回顾及效果评估，关注绩效方案的合理性，有序推进绩效方案的优化与定期调整。4.2采用可视化的方式评价绩效运行效果。为了提高管理者发现问题的及时性，对潜在信息进行挖掘，促使绩效管理更加高效化，每月以月指标绩效预算完成率对绩效运行情况进行“红黄绿卡”的可视化管理，通过科室战略墙展示、月运营会等形式进行反馈。科室职工及管理者都能在第一时间关注到自己科室的运营情况及绩效发放情况，对完成情况不理想项目，优先关注，及时分析原因，探索整改方式。4.3开展年度职工收人分析。开展多维度年度职工收入分析，包括职工、岗位、职业类别、工作年限、薪酬结构占比及特殊科室等，对绩效分配体系调整及下年度职工收入增(上接第 1 0 页)力吃紧的地方政府则会要求公立医院严格以医疗收人和其他收人偿还本息，公立医院经济运行将面临沉重压力。笔者认为，对于公立医院申请专项债进行建设，一方面医院自身应该慎之又慎，认真考量是否有能力承担债务风险，而不是想当然认为政府会兜底；另一方面政府也需反思，以医疗收入为项目收益覆盖债务本息是否违背了国家“公立医院不允许举债建设”的初衷？国家禁止公立医院举债建设，就是让公立医院回归公益性，避免过度医疗和盲目扩张，但专项债对长目标提供依据。成效1.业财融合不断推进。在业财融合思想指导下，通过医院绩效管理体系的不断完善和优化，拓展了财务管理与业务流程融合的广度和深度。在此基数上，医院还建立了一支以财务人员和护理骨干为核心的运营小组，围绕“控成本、提效率、调结构”，深挖数据颗粒度，进一步强化运营内涵建设，不断提升运行效率。2.收人结构改善明显。在基于业财融合的医院绩效管理体系的不断推进下，强化业务管理与经济管理相融合，医院加强内部绩效考核，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。近年来，医院收人结构持续得到优化，其三级公立医院考核指标中医疗服务收人占医疗收入比例连续三年均为满分。3.成本得到有效控制。医院在强化坚持公益性的同时，强化成本核算理念，不断推进成本效率提升，努力实现社会效益与经济效益的有机统一，争取以合理的成本费用获取适宜的运营效率。门诊和住院次均药品费用连续三年下降，不断降低患者就医成本。随着医疗体制改革的不断深人，DRG支付方式改革的快速推进以及三级公立医院绩效考核的实施，对公立医院的精细化管理提出了更高的要求。特别是“公立医疗机构经济管理年”活动，要求着力推动“以业财融合为重点的运营管理建设，助力提高医疗服务质量、提升资源配置效率效益”。因此，各家医院应基于自身实际，基于战略和重点难点工作，建立基于业财融合的医院绩效管理体系，全面考核运营管理实施效果，促进医院结构转型和提质增效。Heospial参考文献1朱玲凤，梁军波，陈保富，等，新冠肺炎疫情精益防控模式的构建与实践 .中华医院管理杂志，2 0 2 1,37(5):36 2-36 5.2徐圆圆，姚燕娟。建立精益管理为导向的医院绩效管理体系思考 中医药管理杂志，2 0 2 0,2 8(3):1 54-1 55.医院而言似乎是披着政府投人外衣的隐形债务，值得医院和政府警惕。Hospital参考文献1蒋熔熔，李乐波.公立医院大型基建项目专项债券资金管理探索 中国总会计师，2 0 2 2(1):1 8 3-1 8 5.2马东怡，许蓝滢，郑阳晖.公立医院债务风险及医疗联合体优化债务风险管理初探 .中国研究型医院，2 0 2 1,8(6):30-34.医院管理论坛1 2 0 2 4 年2 月第4 1 卷第2 期丨2 1